РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Дифтерия (A36), Дифтерия неуточненная (A36.9)

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «12» мая 2017 года
Протокол №22

Дифтерия (diphtheria) — острая антропонозная инфекционная болезнь с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся преимущественным поражением ротоглотки и дыхательных путей с развитием фибринозного воспаления в месте внедрения возбудителя и токсическим поражением сердечно-сосудистой системы, нервной системы и почек.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

ВОП	-	врач общей практики
ГОТ	-	глутамат оксалоацетат трансаминаза
ИТШ	-	инфекционно-токсический шок
ИФА	-	иммуноферментный анализ
КИЗ	-	кабинет инфекционных заболеваний
КФК	-	креатинфосфокиназа
ЛДГ	-	лактатдегидрогеназа
ОАК	-	общий анализ крови
ОАМ	-	общий анализ мочи
ОПН	-	острая почечная недостаточность
ПДС	-	противодифтерийная сыворотка
ПМСП	-	первичная медико-санитарная помощь
РИФ	-	реакция иммунофлюоресценции
РЛА	-	реакция латекс-агглютинации
РНГА	-	реакция непрямой гемагглютинации
РПГА	-	реакция пассивной гемагглютинации
СОЭ	-	скорость оседания эритроцитов
УЗИ	-	ультразвуковое исследование
ЭКГ	-	электрокардиография

Пользователи протокола : врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи, оториноларингологи, невропатологи, кардиологи, дерматовенерологи, акушер-гинекологи, организаторы здравоохранения.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Классификация

Классификация

По локализации процесса:
· дифтерия ротоглотки (зева);
- локализованная (островчатая, пленчатая);
- распространенная;
- токсическая (субтоксическая, токсическая I, II, III степени, гипертоксическая);
· дифтерия дыхательных путей:
- дифтерия гортани (дифтерийный круп локализованный);
- дифтерийный круп распространенный (дифтерийный ларинготрахеобронхит);
· дифтерия носа;
· дифтерия глаза;
· дифтерия половых органов;
· дифтерия кожи;
· комбинированная форма дифтерии.

По степени тяжести:
· лёгкая;
· среднетяжёлая;
· тяжёлая.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии :

Жалобы и анамнез:
Нетоксические формы дифтерии ротоглотки начинаются с умеренно выраженных симптомов интоксикации:
· вялости;
· повышения температуры (до 38-39°С в течение 2-4 дней);
· боли в горле, в основном, при глотании;
· головной боли;
· бледности кожных покровов.

Л окализованная дифтерия ротоглотки - фибринозные налеты не выходят за пределы небных миндалин:
при островчатой форме в ротоглотке отмечается:
· увеличение, отечность миндалин и небных дужек;
· неяркая гиперемия с цианотичным оттенком;
· формирование фибринозного выпота в глубине крипт и на выпуклой поверхности миндалин;
· отек преобладает над инфильтрацией, приводя к равномерному шарообразному увеличению миндалин, сглаженности их поверхностной структуры.
при пленчатой форме :
· вначале налеты имеют вид полупрозрачной розовой пленки;
· затем пропитываются фибрином;
· к концу первых, началу вторых суток становятся фибринозными пленками с гладкой поверхностью беловато-серого цвета и перламутровым блеском;
· в последующем образуется толстая пленка, плотная, чаще сплошная, трудно снимающаяся;
· при насильственном отторжении под пленкой на поверхности миндалин видны кровоточащие эрозии;
· опущенная в воду пленка не растворяется, тонет и не утрачивает своей формы, на стекле не растирается;
· длительность налетов составляет 6-8 суток;
· увеличиваются поднижнечелюстные (углочелюстные, тонзиллярные) лимфатические узлы до 1-2 см, малоболезненные или безболезненные, эластичные.

Специфическое воспаление за пределами миндалин на язычке, мягком небе, слизистой полости рта, интраканаликулярно в гортани, полости носа, больше выражены:
· отечность, гиперемия миндалин, небных дужек;
· увеличение регионарных лимфоузлов;
· болевые ощущения;
· течение благоприятное;
· в 12,5% развитие осложнений в виде нетяжелых полинейропатий.

Дифтерия гортани - постепенное начало;
· субфебрильная температура при слабо выраженной общей интоксикации;
· отсутствие катаральных явлений.

Три стадии крупа при дифтерии гортани:
1. Стадия катаральная (крупозного кашля) - резкий, громкий кашель, который скоро становился грубым, лающим, а затем теряет звучность, делается осиплым.
2. Стадия стеноза (стенотическая) - афония, беззвучный кашель, удлинение вдоха, дыхание шумное с втяжением податливых мест грудной клетки, психомоторное возбуждение, нарастающая гипоксия.
3. Асфиксическая стадия - тонус дыхательного центра падает, появляется сонливость, адинамия. Дыхание учащено, но поверхностно, конечности холодные, пульс частый, нитевидный, иногда парадоксальный. Летальный исход наступает в результате истощения центров дыхания и нарушений кровообращения.

Токсическая форма дифтерии ротоглотки - острейшее развитие симптомов:
· повышение температуры до 39-40°С;
· головная боль;
· озноб;
· выраженная общая слабость;
· анорексия;
· бледность кожных покровов;
· повторная рвота;
· боль в животе;
· периоды возбуждения сменяются прогрессирующей адинамией;
· раннее распространение налетов за пределы миндалин;
· появление неприятного приторно-сладкого запаха изо рта;
· регионарные лимфатические узлы значительно увеличены и болезненны.

При субтоксической дифтерии ротоглотки:
· налеты ограничены миндалинами или распространены на язычок, мягкое небо, заднюю стенку глотки;
· отечность мягких тканей ротоглотки;
· отек шейной клетчатки односторонний, незначительно распространен, преимущественно в области лимфатических узлов.

Для токсической дифтерии ротоглотки характерен отек подкожной клетчатки шеи, тестоватой консистенции, появляется на 2 - 3 сутки заболевания, распространяется спереди вниз, затем на лицо, затылок и спину, цвет кожи над отеком не изменен:
· отек до середины шеи - токсическая форма 1 степени;
· распространение отека до ключицы - 2 степени;
· ниже ключицы - токсическая форма 3 степени.

Дифтерия носа характеризуется затруднением носового дыхания:
· появлением слизистых, серозно-слизистых, сукровичных выделений из носа;
· раздражением крыльев носа и кожи верхней губы;
· на слизистой носа типичные дифтеритические пленки, иногда эрозии;
· пленчатые налеты могут распространяться на раковины и дно носа;
· самочувствие нарушается незначительно;
· интоксикации нет;
· температура тела нормальная или субфебрильная;
· заложенность носовых ходов и сукровичное отделяемое из носа в течение 2 - 3 недель.

Дифтерия глаз может быть локализованной (с поражением только слизистых век), распространенной (с поражением глазного яблока) и токсической (с отеком подкожной клетчатки вокруг глаз):
· веки отекают, становятся плотными на ощупь, открываются с трудом;
· отделяемое серозно-кровянистое, вначале скудное, затем обильное, через 3-5 дней - гнойное;
· на соединительной оболочке век грязно-серые, плотно сидящие налеты, резко выражен отек;
· повышается температура;
· нарушается самочувствие больного;
· умеренно выражены симптомы интоксикации;
· в части случаев поражается роговая оболочка, что приводит к нарушению зрения.

Дифтерия кожи чаще встречается у детей первого года жизни, локализуется в кожных складках - на шее, в паховых складках, подмышечных впадинах, за ушной раковиной.

Дифтерия наружных половых органов встречается преимущественно у девочек дошкольного и школьного возраста.

Типичная локализованная пленчатая форма - гиперемия с цианотичным оттенком, фибринозные пленки, увеличение паховых лимфатических узлов.
Распространенная форма - воспалительный процесс переходит на промежность, кожу вокруг ануса.
Токсическая форма - отек половых губ (1-й степени), подкожной клетчатки паховых областей, лобка и бедер (2 -3-й степени).

Физикальное обследование:

Локализованные формы:
дифтерия ротоглотки:
· неяркая гиперемия слизистой ротоглотки;
· умеренный отек миндалин и небных дужек;
· пленчатые налеты на миндалинах;
· умеренно увеличенные и слабо болезненные региональные лимфоузлы;
· налеты однородно фибринозные, в начале формирования;
· рыхлые паутинообразные либо желеобразные (прозрачные или мутнеющие);
· легко снимаются;
· сформированные налеты плотные;
· снимаются с трудом и кровоточивостью.
дифтерия носоглотки:
· увеличение заднешейных лимфоузлов;
· обнаружение фибринозных налетов при задней риноскопии.
дифтерия носа:
· сукровичные выделения, чаще односторонние;
· катарально-язвенное воспаление или фибринозные пленки, изначально появляющиеся на перегородке носа.
дифтерия глаз:
· резкий отек век;
· обильное слизисто-гнойное отделяемое;
· гиперемия конъюнктивы;
· пленка на конъюнктиве одного или обоих век.
дифтерия гениталий:
· катарально-язвенный или фибринозно-некротический уретрит или вульвит.

Распространенные формы:
дифтерия ротоглотки:
· налеты распространяются на небные дужки, язычок, нижние отделы мягкого неба, боковые и заднюю стенки глотки;
· региональный лимфаденит умеренный;
· токсического отека слизистых оболочек ротоглотки и подкожной клетчатки шеи нет.
дифтерия носа:
· распространение налетов в придаточные пазухи носа.
дифтерия глаз:
· кератоконъюнктивит.
дифтерия гениталий:
· налеты за пределами вульвы и головки полового члена.

Токсические формы:
дифтерия ротоглотки :
· токсический отек слизистых ротоглотки с максимальным распространением на твердое небо и в гортаноглотку;
· цвет слизистых оболочек - от яркой гиперемии до резкой бледности, с цианозом и желтоватым оттенком;
· возможна обширная или ограниченная геморрагическая имбибиция, фибринозные налеты сначала формируются на миндалинах, затем на местах токсического отека за их пределами, при III степени и гипертоксической - с геморрагическим пропитыванием;
· тонзиллярные лимфоузлы увеличенные, болезненные и плотные;
· повышение температуры до 39-40 0 С;
· бледность;
· при токсической III степени и гипертоксической - делириозное возбуждение с гиперемией лица.

Таблица 1. Критерии определения случая дифтерии [ 3 ].

Определение	Клинические критерии
Подозрительный случай	а): острое начало болезни с повышения температуры, болей в горле; тонзиллит, назофарингит, либо ларингит с трудно снимающимися пленчатыми налетами на миндалинах, стенке глотки и/или в полости носа
Вероятный случай	а) + б): заболевание, по клинической картине соответствующее дифтерии
Подтвержденный случай	а) + б) + в): вероятный случай, подтвержденный лабораторными методами (с выделением токсигенного штамма из носа, ротоглотки и других мест, в которых могут быть налеты, возникающие при дифтерии) или эпидемиологически связанный с другим, лабораторно подтвержденным случаем дифтерии

Лабораторные исследования :
· Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг.
· Общий анализ мочи: альбуминурия, цилиндрурия, повышение удельного веса.
· Бактериологическое исследование: является обязательным для подтверждения диагноза с выделением токсигенной C. diphtheriae. Результат бактериологического исследования с определением возбудителя и оценкой его токсигенных и биологических свойств может быть получен не ранее чем через 48-72 часа.
· Молекулярно-генетический метод (ПЦР): обнаружение гена токсигенности tox+ в ДНК выделенной культуры при клинически подозрительных поражениях.
· Серологические методы (РНГА, РПГА, ИФА, РЛА) : уточнение напряженности противодифтерийного иммунитета, определение дифтерийного токсина; диагноз может быть подтвержден четырехкратным и более увеличением уровня антитоксина в парных сыворотках крови, взятых с интервалом 2 недели.
· Бактериологическое исследование аутопсийного материала.

Инструментальные исследования:
· ЭКГ; ЭхоКГ - изменения свидетельствуют о поражении миокарда;
· Рентгенография органов грудной клетки;
· УЗИ органов брюшной полости, почек;
· Рентгенограмма придаточных пазух;
· Электронейромиография;
· Ларингоскопия с использованием видеоэндоскопических технологий.

Показания для консультации специалистов:
· консультация инфекциониста, отоларинголога для установления предварительного диагноза дифтерии.

Алгоритм диагностики дифтерии :

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [ 3 ]

Таблица 2. Дифференциальная диагностика локализованной дифтерии ротоглотки

Клинические признаки	Дифференцируемые заболевания
	дифтерия ротоглотки локализованная форма	стрептококковая ангина	инфекционный мононуклеоз	ангина Симановского-Венсана
Симптомы интоксикации	Умеренные: вялость, температура субфебрильная, иногда повышается до 38-39 0 С	Резко выражены: острое начало, слабость, ломота в теле, головная боль, температура тела до 40 0 С	Слабо выражены, зависят от тяжести течения	Отсутствуют. Температура субфебрильная
Внешний вид	Лицо бледное	Гиперемия лица, блеск глаз, иногда бледный носогубный треугольник	Лицо бледное, одутловатое. Дыхание через нос затруднено	Обычный
Сроки появления тонзиллита	1-2-е сутки. Процесс чаще двусторонний	Конец 1-х суток. Процесс чаще двусторонний	3-5-е сутки болезни. Процесс двусторонний	1-е сутки - процесс односторонний
Гиперемия слизистой оболочки миндалин	Застойно-синюшная	Яркая	Значительная	Отсутствует
Боль в горле	Умеренная, с первых часов болезни нарастает в течение суток	Значительная, появляется к концу 1-х суток	Значительная	Нет или умеренная
Отек небных миндалин	Умеренный	Умеренный	Значительный	Умеренный отек одной из миндалин
Налет (наложения) на небных миндалинах	Формируется в первые часы болезни, к концу 1-х суток, пленчатый, выступает над поверхностью тканей, после снятия слизистая оболочка кровоточит	Наложения гнойные (фолликулярные, лакунарные), не выступают над поверхностью тканей. Легко снимаются	Наложения выступают над поверхностью тканей, рыхлые, никогда не выходят за пределы миндалин, могут иметь дифтеритический характер	Наложения рыхлые, гнойные, располагаются на поверхности язвы, при снятии обнажается кровоточащий дефект
Болезненность пораженных лимфатических узлов	Умеренный	Значительная	Значительная	Незначительная
Изменение гемограммы	Незначительный нейтрофильный лейкоцитоз	Нейтрофильный лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево	Лейкоцитоз, лимфоцитоз, увеличение количества одноядерных клеток, атипичные мононуклеары	Небольшой нейтрофильный лейкоцитоз

Таблица 3. Дифференциальная диагностика токсической дифтерии ротоглотки :

Клинические признаки	Дифференцируемые заболевания
	дифтерия ротоглотки токсическая форма	паратонзиллярный абсцесс	эпидемический паротит	некротическая ангина при остром лейкозе
Развитие	Острое, бурное. Температура тела высокая, до 40 0 С, озноб, головная боль, разбитость, тошнота	Острое, может быть постепенное, температура тела высокая, держится до вскрытия абсцесса	Может быть острое и постепенное. Температура тела может быть нормальной	Острое, температура тела высокая
Боль в горле	Сильная, с первых часов болезни, нарастает в течение суток	Резко выражен тризм жевательной мускулатуры. Улучшение после вскрытия абсцесса	Часто возникает при жевании с иррадиацией в ухо	Умеренная
Гиперемия. Отек слизистой оболочки и шейной клетчатки	Застойная гиперемия. Отек миндалин появляется в 1-е сутки, одно-или двусторонний диффузного характера. Отек шейной клетчатки со 2-го дня болезни	Отек слизистой оболочки односторонний, локальное выбухание, флюктуация, нет отека шейной клетчатки	Отек шеи тестоватой консистенции, безболезненный	Неяркая гиперемия, отек слизистой оболочки глотки незначительный
Налет	Формируется с первых часов болезни. Серый, плотный, спаян с подлежащими тканями, слизистая оболочка кровоточит при снятии налета	Характерно наличие налета и отека мягкого неба с одной и той же стороны	Нет	Нет
Реакция лимфатических узлов при пальпации	Выраженная болезненность	Резкая болезненность	Болезненные	Болезненные
Другие особенности	В крови лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг	В анамнезе повторные ангины, хронический тонзиллит	В процесс могут вовлекаться другие органы (панкреатит, менингит, орхит)	В терминальной стадии уменьшение количества лейкоцитов, возможны профузное кровотечение, кровоизлияния на коже и слизистых оболочках

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ :
· в амбулаторных условиях лечение дифтерии не проводится;
· оказание помощи по неотложным показаниям в зависимости от превалирующего синдрома заболевания с последующей транспортировкой и госпитализацией больного в инфекционный стационар.

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение: нет.

Хирургическое лечение: нет.

Дальнейшее ведение:
Мониторинг состояния пациента проводится врачами КИЗ/врачами общей практики путем диспансеризации.

Диспансерное наблюдение реконвалесцентов:
· реконвалесценты дифтерии и носители токсигенных коринебактерий дифтерии подлежат наблюдению в течение 3 месяцев после выписки из стационара;
· первичный осмотр реконвалесцента проводится участковым врачом или врачом КИЗ совместно с отоларингологом и кардиоревматологом. Производится ежемесячный осмотр и бактериологическое обследование на дифтерию, исследование мочи и крови, электрокардиография через 7-10 дней после выписки из стационара, выявление и лечение заболеваний ротоглотки и носа;
· диспансерное наблюдение носителей токсигенных коринебактерий дифтерии включает ежемесячный осмотр участковым врачом, врачом КИЗ, бактериологическое обследование и осмотр отоларинголога с целью выявления и лечения хронической патологии ротоглотки и носа;
· снятие с учета реконвалесцента дифтерии проводится не ранее 3 месяцев после выписки из стационара, при наличии 2 отрицательных анализов на дифтерию.

в амбулаторных условиях лечение не проводится.

Критерии эффективности диспансерного наблюдения и лечения лиц, перенесших дифтерию :
· прекращение выделения возбудителя;
· восстановление нарушений функций различных органов и систем организма.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ : все выявленные больные дифтерией, с подозрением на дифтерию, бактерионосители токсигенного возбудителя дифтерии получают лечение в условиях стационара.

Немедикаментозное лечение:
· Режим: в остром периоде болезни и в более поздние сроки при наличии признаков поражения сердца и нервной системы показан постельный режим.
· Диета: стол № 10, в зависимости от состояния больного используют зондовое или парентеральное питание.

Медикаментозное лечение:
Этиотропная терапия.
Основное средство лечения - ПДС, которая нейтрализует дифтерийный токсин, циркулирующий в крови (эффективна только в ранние сроки болезни). Доза сыворотки и путь введения зависят от формы дифтерии и тяжести течения болезни.

Лечение дифтерии ПДС:

Форма дифтерии	Первая доза, тыс. МЕ	Курс лечения, тыс. МЕ
Локализованная дифтерия ротоглотки:
Островчатая	10-15	10-20
Пленчатая	15-40	30-50
Распространенная дифтерия ротоглотки	30-50	50-70
Субтоксическая дифтерия ротоглотки	40-60	60-100
Токсическая дифтерия ротоглотки:
I cтепени	60-80	100-180
II cтепени	80-100	150-220
III cтепени	100-150	220-350
Гипертоксическая дифтерия ротоглотки	150-200	350-450
Локализованная дифтерия носоглотки	15-20	20-40
Локализованный круп	15-20	30-40
Распространенный круп	30-40	60-80 (до 100)
Локализованная дифтерия носа	10-15	20-30

При комбинированных формах дифтерии количество вводимой ПДС суммируется в зависимости от локализации патологического процесса.
Критерии отмены серотерапии, свидетельствующие о прекращении токсинообразования:
· уменьшение отека слизистых оболочек;
· отсутствие свежесформированных налетов;
· исчезновение их геморрагического пропитывания;
· уменьшение и легкая отторгаемость налетов без кровотечения;
· отчетливая обратная динамика реакции регионарных лимфоузлов- уменьшение размеров, плотности и болезненности.
Преждевременная отмена сыворотки является одной из причин развития тяжелых осложнений.
При средней тяжести и тяжёлых формах, а также при дифтерии дыхательных путей для подавления возбудителя применяют один из перечисленных препаратов: пенициллины, макролиды (эритромицин, кларитромицин), — в средних терапевтических дозах в течение 5-8 сут..

Патогенетическая терапия: неспецифическая дезинтоксикация организма путем внутривенного введения коллоидных и кристаллоидных растворов (10% раствор декстрозы, 0,9% раствор хлорида натрия).

Симптоматическая терапия включает в себя:
· жаропонижающие:
Ацетаминофен 500 мг;
Диклофенак натрия 75-150 мг/сут

Перечень основных лекарственных средств:
· Сыворотка противодифтерийная лошадиная очищенная концентрированная (дифтерийный анатоксин), раствор для внутримышечного и подкожного введения - по 10000 ME в ампулах;
· Декстроза 5% - 100, 200, 400 мл
· Раствор натрия хлорида 0,9% - 100, 200, 400 мл.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
· Эритромицин - таблетки, покрытые пленочной кишечнорастворимой оболочкой по 0,2; 0,25 г;
· Кларитромицин - таблетки, покрытые оболочкой, по 0,25 г, 0,5 г;
· Хлоргексидин - раствор для местного и наружного применения
· Ацетаминофен таблетки 500 мг
· Диклофенак натрия таблетки, покрытые оболочкой 25мг, 50 мг, 100мг.

Таблица сравнения препаратов:

Класс	МНН	Преимущества	Недостатки	УД
J06 Иммунные сыворотки и иммуноглобулины	Сыворотка противодифтерийная лошадиная очищенная концентрированная (дифтерийный анатоксин)	Является лекарственным средством выбора	Редко - аллергические реакции	А
J01FA Макролиды	Эритромицин	Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов	Диспептические явления, при длительном применении нарушения со стороны печени	В
J01FA Макролиды	Кларитромицин	Активен в отношении грамположительных, анаэробных бактерий	Диспептические явления, аллергические реакции	В

Хирургическое вмешательство:
· трахеотомия/интубация трахеи при прогрессировании стеноза гортани.
Показания: прогрессирование стеноза гортани
Противопоказания: нет.

Индикаторы эффективности лечения:
· стойкая нормализация температуры в течение 3 дней и более;
· отсутствие интоксикации;
· отсутствие воспалительного процесса в ротоглотке и/или иной локализации;
· отсутствие отека подкожной клетчатки;
· купирование поражений нервной, сердечной систем, почек;
· двухкратно отрицательные бактериологические посевы на токсигенную коринебактерию дифтерии из ротоглотки и/или иных локализаций с интервалом в 1-2 дня не ранее 3 дня отмены антибиотиков.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации: обязательной госпитализации подлежат все выявленные больные дифтерией, с подозрением на дифтерию, бактерионосители токсигенного возбудителя дифтерии.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
   1. 1) Инфекционные болезни: национальное руководство/Под ред. Н.Д.Ющука, Ю.Я.Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 1056 с. – (Серия «Национальные руководства»). 2) Public health control and management of diphtheria (in England and Wales)(external link) Public Health England 2015. 3) Диагностика типичного случая инфекционной болезни (стандартизованный пациент). Учебное пособие. Под редакцией академика РАН Н.Д.Ющука, профессора Е.В.Волчковой. Москва 2017г. 4) Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным дифтерией. ФГБУ НИИДИ ФМБА РОССИИ, 2015г. 5) http://медпортал.com/infektsionnyie-zabolevaniya 6) Диагностика и лечение токсической дифтерии. Корженкова М.П., Берко А.И., Малышев Н.А., Гальвидис И.А., Яковлева И.В. Лечащий врач №6, 2010г. 7) Корженкова М.П., Платонова Т.В., Черкасова В.В., Малышев Н.А. и др. Особенности клиники дифтерии в условиях циркуляции возбудителя высокой степени токсигенности. Ранняя диагностика гипертоксической и токсической дифтерии: Пособие для врачей. - М., 2002. - 40 с. 8) Корженкова М.П., Малышев Н.А., Берко А.И., Арсеньев В.А. Дифтерия (клиника, диагностика, лечение): Методические рекомендации. - М., 2008. - 54 с. 9) Е. Г. Фокина. Забытая болезнь «Дифтерия». Лечащий врач №11, 2016г. 10) Updated Recommendation for Use of Tetanus Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid and Acellular Pertussis (Tdap) Vaccine in Adults 65 Years and Older-Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2012. MMWR. 2012;61(25):468-70. 11) https://www.cdc.gov/diphtheria/clinicians.html

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Кошерова Бахыт Нургалиевна - доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный инфекционист МЗ РК.
2) Абуова Гульжан Наркеновна - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия», и.о. профессора, заведующая кафедрой инфекционных болезней и дерматовенерологии.
3) Нурпеисова Айман Женаевна - главный внештатный инфекционист по Костанайской области, заведующая гепатологического центра, врач инфекционист КГП «Поликлиника №1» Управления здравоохранения Костанайской области.
4) Юхневич Екатерина Александровна - РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Список рецензентов:
1) Кульжанова Шолпан Адлгазиевна - доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ Медицинский университет «Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней.

Условия пересмотра: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

(бацилла Лёффлера). Чаще всего поражает ротоглотку, но нередко затрагивает гортань, бронхи, кожу и другие органы. Инфекция передаётся воздушно-капельным путём. Возможен контактно-бытовой путь передачи, особенно в жарких странах, где часты кожные формы дифтерии. Тяжесть болезни обусловлена крайне ядовитым токсином, который выделяет дифтерийная палочка. Встречаются и доброкачественные формы, например дифтерия носа, которая протекает без выраженной интоксикации.

Если дифтерия поражает ротоглотку, то помимо тяжёлой интоксикации, возможно развитие крупа - закупорки дыхательных путей дифтерийной плёнкой и отёком, особенно у детей.

Для лечения используется противодифтерийная сыворотка (антитоксин), антибиотики малоэффективны.

Предотвратить дифтерию можно с помощью вакцинации. Используется вакцина АКДС, АДС и АДС-м, а также комбинированные аналоги. Вакцина не гарантирует полную защиту от развития дифтерии при встрече с возбудителем, но значительно уменьшает число тяжёлых форм болезни.

Энциклопедичный YouTube

1 / 5

✪ Левина Лидия Дмитриевна - дифтерия (2001)

✪ ВОПРОС-ОТВЕТ. Спецвыпуск 3 (часть 1) "Корь и Дифтерия" - Доктор Комаровский

✪ Коринебактерии. Дифтерия. Условно-патогенные коринебактерии. Лекция.

✪ ВОПРОС-ОТВЕТ. Спецвыпуск 3 (часть 2) "Корь и Дифтерия" - Доктор Комаровский

Субтитры

Возбудитель

1. Дифтерия ротоглотки:
   1. локализованная - с катаральным, островчатым и плёночным воспалением;
   2. распространённая - с налётами за пределами ротоглотки;
   3. субтоксическая, токсическая (I, II и III степени), гипертоксическая.
2. Дифтерийный круп:
   1. локализованный - дифтерия гортани;
   2. распространённый - дифтерия гортани и трахеи;
   3. нисходящий - дифтерия гортани, трахеи, бронхов.
3. Дифтерия других локализаций: носа, глаз, кожи, половых органов.
4. Комбинированные формы дифтерии с одновременным поражением нескольких органов.

Клиническая картина

Инкубационный период (2-10 дней)

Заболевание сопровождается следующими симптомами:

• Повышение температуры;
• Бледность кожных покровов;
• Выраженная слабость;
• Отёк мягких тканей шеи;
• Лёгкая боль в горле, затруднение глотания;
• Увеличение нёбных миндалин ;
• Гиперемия и отёк слизистой глотки;
• Плёнчатый налёт (может быть любого цвета, но чаще всего бывает серо-белым), покрывающий нёбные миндалины и иногда распространяющийся на нёбные дужки, мягкое нёбо, боковые стенки глотки, гортань;
• Увеличение шейных лимфоузлов .

Дифтерия ротоглотки

Самой частой формой дифтерии (90-95 % всех случаев) является дифтерия ротоглотки. При локализованной форме налёты только на миндалинах. Интоксикация слабо выражена, температура до 38-39°С, головная боль, недомогание, незначительные боли при глотании. Наиболее типична плёнчатая (сплошная) форма дифтерии, при которой плёнка с очерченными краями покрывает всю миндалину, трудно снимается шпателем; при попытке её снятия, поверхность миндалины кровоточит; плёнка плотная; лимфатические узлы малоболезненны, подвижны. При островчатой форме налёты имеют вид островков различной величины, расположены чаще вне лакун, на внутренней стороне миндалин, края налётов неровные.

Распространённая дифтерия

При распространённой форме дифтерии, налёты распространяются за пределы миндалин на нёбные дужки и язычок. Интоксикация более выражена: отмечаются вялость, боль в горле. Регионарные лимфатические узлы увеличены до крупного боба, чувствительны, но отёка шейной клетчатки нет.

Токсическая дифтерия

При токсической, одной из самых тяжёлых форм дифтерии, заболевание начинается бурно, с первых часов температура повышается до 40°С, выражены вялость, сонливость, сильная слабость, головная боль и боль в горле, иногда боль в шее и в животе. Появляются гиперемия и отечность зева, налёты, вначале нежные желеобразные в виде паутинообразной сетки. Ко 2-3-му дню налёты становятся толстыми, грязно-серого цвета, полностью покрывают миндалины, дужки, язычок, мягкое и твёрдое нёбо.

Дыхание через нос затруднено, сукровичные выделения из носа, иногда плёнки на его слизистой; голос становится сдавленным с гнусавым оттенком. Изо рта периодически появляется сладковато-приторный запах. Увеличиваются все группы шейных лимфатических узлов, которые образуют конгломерат, эластичный и болезненный, с отёком шеи (видно при осмотре больного). Цвет кожных покровов не изменён, надавливание безболезненное, не оставляет ямок. При токсической дифтерии I степени отёк шейной клетчатки достигает середины шеи; при токсической дифтерии II степени - отёк до ключицы; при III степени - отёк клетчатки ниже ключицы.

Гипертоксическая и геморрагическая формы

Наиболее тяжёлыми являются гипертоксические и геморрагические формы дифтерии.

При гипертоксической форме резко выражены симптомы интоксикации. Наблюдаются гипертермия, бессознательное состояние, коллапс, судороги. В зеве обширные налёты и отёк. Течение болезни стремительное. Летальный исход наступает на 2-3-й день болезни при нарастании сердечно-сосудистой недостаточности.

Геморрагическая форма дифтерии отличается множественной геморрагической сыпью с обширными кровоизлияниями, кровотечением из носа, дёсен, желудочно-кишечного тракта. В ротоглотке дифтерические налёты пропитаны кровью.

Развитие этих тяжёлых форм наблюдается при запоздалой диагностике и позднем введении противодифтерийной сыворотки. Без её применения выздоровление наступает лишь при локализованной форме дифтерии, но в этом случае, как правило, развиваются типичные осложнения: миокардит, периферические параличи. При раннем введении сыворотки симптомы интоксикации исчезают быстро, налёты в зеве отторгаются к 6-8-му дню.

Дифтерия других локализаций

Кроме зева, дифтерия может поражать слизистые оболочки носа, глаз, половых органов, а также раневые поверхности. Токсигенные Corynebacterium diphtheriae выделяют токсин, который вызывает отёк и некроз слизистых, поражает миокард , периферические нервы (особенно часто - языкоглоточный и блуждающий с развитием паралича мягкого нёба), почки.

Лечение

Лечение дифтерии проводится только в условиях стационара (в больнице). Госпитализация обязательна для всех больных, а также больных с подозрением на дифтерию и бактерионосителей.

Главным в лечении всех форм дифтерии (кроме бактерионосительства) является введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС), которая подавляет дифтерийный токсин. Антибиотики не оказывают существенного действия на возбудителя дифтерии.

Доза противодифтерийной сыворотки определяется тяжестью болезни. При подозрении на локализованную форму можно отсрочить введение сыворотки до уточнения диагноза. Если же врач подозревает токсическую форму дифтерии, то лечение сывороткой должно быть начато немедленно. Сыворотка вводится внутримышечно или внутривенно (при тяжёлых формах).

При дифтерии ротоглотки показано также полоскание горла дезинфицирующими растворами (октенисепт). Антибиотики могут быть назначены с целью подавления сопутствующей инфекции, курсом на 5-7 дней. С целью детоксикации назначают внутривенное капельное введение растворов: реополиглюкин , альбумин, плазму, глюкозо-калиевую смесь, полиионные растворы, аскорбиновую кислоту. При нарушениях глотания может использоваться преднизолон . При токсической форме положительный эффект даёт Инфанрикс Гекса санации) в условиях стационара.

Большое значение имеет текущая и заключительная дезинфекция .

Приток трудовых мигрантов ухудшил санитарно-гигиеническую обстановку в РФ , в том числе по заболеваемости дифтерией.

Одной из прививочных инфекций, наряду с коклюшем и столбняком, является дифтерия. Она известна очень давно, до эры вакцинопрофилактики и антибиотикотерапии эпидемии выкашивали до 10% населения стран Европы и Азии. О дифтерии часто упоминается в художественной литературе отечественных (Булгаков и Чехов) или зарубежных писателей 18-20 веков, ее называли «петлей удавленника» или смертельной язвой глотки. До появления сыворотки смертность среди детей колебалась от 70 до 100%, и чем меньше ребенок, тем стремительнее она развивалась.

Что такое дифтерия?

Дифтерия относится к острым бактериальным инфекциям взрослых и детей, которая вызывается особыми микробами - коринобактериями дифтерии. Это заболевание, при котором возникают воспалительные изменения на слизистых оболочках или коже, образуются особые пленки и поражаются многие внутренние органы - сердце, почки, нервная и дыхательная системы. Как и столбняк, дифтерия является болезнью, при которой все патологические процессы запускаются не самой бактерией, а продуктом ее жизнедеятельности - особым дифтиритическим токсином (ДТ). Вообще существует несколько разновидностей дифтерийной палочки, и не все они токсичны, есть абсолютно безопасные виды. Однако, в лабораторных условиях опыты доказали, что при особом стечении обстоятельств происходят мутации, и неопасные формы дифтерийных палочек становятся токсичными, поэтому не исключено такое и при носительстве у человека, тогда они могут вызвать болезнь.

О распространенности дифтерии

Приведу цифры медицинской статистики, ведь многие думают, что дифтерия - это крайне редко встречающаяся болезнь. До начала 40-х годов, когда была введена поголовная обязательная вакцинация населения, смертность от дифтерии среди детей, как я уже упоминала, достигала почти 100%, родители знали, если малыша постигнет эта страшная болезнь, шансов выкарабкаться у него практически нет. С середины 20 века заболеваемость резко снизилась, в 80-е годы были отмечены два всплеска заболеваемости, причем 96% случаев из всех зарегистрированных в Европе пришлись на Россию и Украину. С начала 90-х годов, когда вопрос с вакцинацией изменился, в результате потрясений в стране было не до вакцинопрофилактики, была отменена поголовная обязательная вакцинация. Буквально за год с 1990 по 1991 год заболеваемость дифтерией выросла в 8.5 раз, и особенно среди детей первых трех лет жизни. А к 1994 году достигла своего максимума - это 52.1 случая на 100 000 населения, на начало года, а затем в результате развития эпидемии он достиг уровня до 150.5 человек на 100000 населения, что очень много. Конечно, сухие цифры анализировать сложно, но в переводе на более простой для понимания уровень - заболевали каждые 1-2 малыша из тысячи, то есть в каждой школе были как минимум несколько больных малышей. Кроме того, на 25% выросло и количество носительства, то есть потенциальных источников инфекции. Все это заставило вновь проводить активную вакцинацию от дифтерии, что позволило сейчас снизить заболеваемость более чем вдвое. Но, на уровень конца 80-х годов мы до сих пор выйти не можем - охват прививками еще недостаточен, и заболеваемость дифтерией вполне возможна.

Как можно заболеть?

Дифтерий болеют исключительно люди, от домашних или диких животных или птиц заразиться нельзя. Источником дифтерии для малыша могут стать больные родственники или носители токсических форм коринобактерий дифтерии. Основным способом передачи инфекции является воздушно-капельный, то есть при разговоре, кашле, чихании, но для дифтерии актуальны и передача через третьи лица, предметы обихода и даже пищевым путем, через инфицированные продукты питания, особенно молочные. Наибольшее число случаев дифтерии отмечается в холодное время года, за счет более благоприятных для хранения микроба условий. Дифтерийные палочки очень устойчивы во внешней среде, на предметах в холодное время года могут сохраняться до 5-6 месяцев, не утрачивая своих опасных свойств. Опасными для них является прямой солнечный свет, высокие температуры и химические средства дезинфекции.

Что происходит в организме ребенка при дифтерии?

Из-за того, что в каждом организме, в зависимости от его иммунитета, дифтерия ведет себя по-своему, четких сроков инкубации при ней нет, обычно это от нескольких часов до 2-4 суток. Дифтерия бывает не только в глотке и дыхательных путях - она может затронуть глаза, кожу, половые органы или раны. При попадании организм ребенка, коринобактерии дифтерии начинают активно размножаться, выделяя рад токсических и повреждающих веществ - некротоксин, гемолизин и несколько ферментов. Сами бактерии, как таковые, не опасны, все негативные последствия вызывают именно эти вещества.

Они приводят к некрозу тканей и нарушению кровообращения в месте внедрения и размножения микроба, что повышает проницаемость стенок сосудов. Из них выходят различные активные вещества, особенно фибрин. Участвующий в свертывании и образовании тромба или корочки на ранках. Примерно такая же корочка, плотная фибриновая пленка, начинает образовываться на месте разрушения тканей. Эта пленка плотно прикрепляется к поврежденной поверхности и попытки ее снять вызывают кровотечение. Площадь повреждения разрастается, и соответственно такие плотные пленки образуются на всех поврежденных поверхностях.

Кроме прочего, в зависимости от того, какой орган дыхательной или других систем поражается, может развиться два вида воспаления - крупозное или дифтиритическое. Это зависит от вида эпителия (поверхностной ткани, выстилающей слизистые и кожу). Крупозное воспаление может развиться только на однослойном цилиндрическом эпителии, такой расположен в дыхательных путях - гортани, трахее и бронхах. При таком развитии не сильно выражены признаки интоксикации. Однако, очень много образуется слизи (она и не дает всасываться токсинам в кровь) и пленок, причем из-за особенностей строения эпителия они легко могут отслоиться и произойдет механическая асфиксия (удушье из-за перекрытия пленками дыхания).

Дифтиритическое воспаление развивается на слизистых с многослойным плоским эпителием - это ротоглотка и нос, иногда слизистые глаз. В таком случае происходит некроз и всего эпителия, и подлежащих под ним тканей, что приводит к образованию очень плотных, как бы припаянных пленок, которые очень трудно отделяются. Дифтиритический токсин поражает и близлежащие к ротоглотке лимфатические сосуды, они перестают отводить жидкость от ротоглотки, в результате чего развивается отек тканей. Сначала он затрагивает область миндалин, а затем распространяется на область шеи и даже грудной клетки.

Кроме того, при такой форме в кровь активно всасываются токсины, приводя к выраженному поражении внутренних органов. Особенно чувствительными к поражению токсином являются сердце с развитием миокардита - воспаления сердца, почки с развитием токсического нефрита, легкие с развитием фибринозной пневмонии, и нервная система с развитием невритов отдельных нервов.

Как же проявляется клинически?

Дифтерия - болезнь многоликая, у нее много локализованных, распространенных и еще и общая, затрагивающая почти весь организм, формы. Кроме того, особая опасность дифтерии и ее сложность заключается в том, что у нее есть типичная (то есть классическая, с пленками) форма и нетипичная, которая более опасна. Различают дифтерию зева, гортани, носа, глаз, половых органов, кожи, реже уха или раневая. Может быть комбинированная форма - двух удаленных друг от друга областей.

Дифтерия ротоглотки
Может начинаться как ангина, поэтому при всех ангинах всегда берут так называемый «мазок на BL». Обычно начинается все с высокой температуры, болей в горле при глотании. При катаральной форме налеты на миндалинах не образуются, при островковой обычно бывает отечность миндалин и дужек, они ярко красные с синюшным оттенком, покрытые в углублениях серым налетом. При пленчатой форме налеты покрывают все поверхности ротоглотки, сначала они светло-розовые, к кончу первых суток пропитываются фибрином и превращаются в гладкие поверхности серого цвета. Начинающиеся пленки можно снять пленкой или шпателем, а вот фибриновые обычно снимаются очень тяжело. Под ними остается кровящая поверхность. Кроме этого, чтоб отличить дифтерию от других болезней с пленками есть характерный тест - при погружении пленки в стакан с водой она не растворяется, не тонет и не меняет формы, на предметном стекле пленку растереть невозможно.

При распространенной форме в ротоглотке происходит переход пленок и воспаления на мягкое и твердое небо. Язычок, слизистые полости рта, в гортань и нос. Токсическая форма очень опасна - при ней заболевание развивается крайне тяжело, температура до 40 градусов, боли в области шеи, болезненность лимфоузлов с прогрессирующим отеком шеи, причем он может быть при третьей степени распространен до уровня ключиц. Наблюдается болезненный спазм жевательных мышц, сильные головные боли, озноб, отказ от еды, выраженная бледность, повторные рвоты, боли в животе, начала возбуждение сознания, переходящее в тяжелое угнетение. Оно может развиться в период до двух суток. Одним из характерных признаком дифтеритического отека и пленок является характерный приторно-сладкий запах изо рта ребенка.

Дифтерия гортани
Начинается не так остро, как дифтерия ротоглотки, однако, очень опасна развитием истинного крупа, отека гортани - дифтеритического, от которого в основном гибнут дети при этой форме. Причем дифтерия гортани может развиться как самостоятельно, так и при переходе процесса со рта или носа. В развитии крупа выделяется три стадии - начинается все с резкого, громкого кашля, который быстро переходит в грубый, лающий, затем теряя звучность, становится осиплым. Одновременно с ним голос ребенка становится хриплым, нечистым, а затем совершенно беззвучным. Кашель постепенно переходит в стадию стеноза. Где наблюдается шумное дыхание в втяжением податливых мест грудной клетки. если не оказывается должной помощи это все переходит в стадию асфиксии. После психомоторного возбуждения силы ребенка истощаются, происходит утомление дыхательных мышц, снижается тонус дыхательного центра, ребенок становится спокойнее, появляется сонливость. адинамия. Дыхание становится учащенным, поверхностным, втяжения податливых мест становятся менее выраженными. Конечности становятся холодными, пульс нитевидный, очень частый, затем происходит нарушение кровообращения и дыхания с гибелью.

Дифтерия носа, кожи и других мест встречается редко.

Как лечить?

Больного ребенка с малейшими подозрениями на дифтерию обязательно кладут в стационар. При подтверждении диагноза проводят специфическую терапию антитоксической противодифтерийной сывороткой АПДС. Кстати, в середине 40-50 годов, когда дифтерия была широко распространена, АПДС была в карманной аптечке всех врачей-педиатров. Это было оправдано - сыворотку вводили на ранних этапах, тем самым спасая жизни детей. На сегодня этой сыворотке в аптечке врача нет, так как к нашей большой радости дифтерия встречается нечасто.

Дозу сыворотки рассчитывают в зависимости от вида и формы дифтерии, обычно ее колют либо внутримышечно, а в очень тяжелых формах внутривенно. Если форма нетяжелая обычно это однократное введение, если тяжелая, могут потребоваться повторные введения.

Кроме этого, для снятия интоксикации показаны капельные введения детоксицирующих растворов, а для подавления размножения дифтерийных микробов назначаются антибиотики. Все стальные мероприятия проводят исходя из симптомов болезни - это и жаропонижающие, и противоаллергические, и общеукрепляющие мероприятия.

На все время лечения показана изоляция и строгий постельный режим. При своевременно начатом лечении и введении АПДС прогноз благоприятный, ребенка можно спасти.

Профилактика

Основным методом профилактики на сегодня является вакцинация детей, начиная с трехмесячного возраста, отдельными или комбинированными вакцинами вместе со столбняком и коклюшем. На сегодня разрешено к применению много вакцин - противодифтерийный компонент содержится в комбинированных вакцинах АКДС производства России, Тетракок, Бубокок, Инфанрикс, Инфанрикс ПЕНТА или ГЕКСА, Пентаксим. Кроме того, выделяются АДС и АДС-анатоксины, и отдельно АС анатоксин. Все они применяются для плановой вакцинации и ревакцинации у детей и анатоксины у взрослых.

Вакцинация комбинированными вакцинами осуществляется трехкратно, с интервалом в полтора месяца начиная с трехмесячного возраста, а через год проводится ревакцинация. Кроме того, каждые 10 лет проводится ревакцинация АДС вакциной для поддержания антитоксического иммунитета от столбняка и дифтерии.

В древние времена о дифтерии говорили - удушающая болезнь. В некоторых источниках она описана под названием «смертельная язва глотки» из-за специфического плёнчатого налёта в горле и большого количества смертельных исходов. Но с появлением и активным внедрением вакцин против дифтерии эта инфекционная болезнь стала встречаться редко, а количество смертельных случаев от неё практически не наблюдается.

Что такое дифтерия, и как она лечится? Чем опасна эта болезнь даже в наши дни и какие меры профилактики уберегут от заражения ею? Давайте это выясним.

Что за болезнь - дифтерия

К какой группе инфекционных заболеваний относится дифтерия? Это бактериальный острый инфекционный процесс или болезнь, которая поражает верхние дыхательные пути. Возбудителями дифтерии являются коринебактерии (Сorinebacterium diphtheriae) или палочка Леффлера.

Как происходит заражение

Есть три основных типа бактерии, вызывающих заболевание зева. Наиболее опасна из них и чаще приводит к острому инфекционному заболеванию - Corinebacterium diphtheriae gravis, выделяющая в организме человека экзотоксин.

Источником инфекции является больной человек или бактерионоситель. Начиная с момента активного проявления дифтерии и до полного выздоровления человек выделяет в окружающую среду бактерии, поэтому в случае нахождения больного человека в доме нужно его изолировать. Бактерионосители представляют серьёзную угрозу, так как долго могут выделять патогенные микроорганизмы в окружающую среду.

Возбудитель заболевания устойчив ко многим факторам, но быстро погибает при воздействии влаги и света или дезинфицирующих растворов. Кипячение одежды, с которыми соприкасался больной дифтерией человек, убивает палочку Леффлера в течение нескольких секунд.

Как передаётся дифтерия? Болезнь передаётся воздушно-капельным путём от больного человека к здоровому или через предметы во время контакта с заражённым материалом. В последнем случае большую роль играет жаркий климат и отсутствие регулярной полноценной уборки в помещении. Выделяют ещё один путь передачи инфекции - пищевой через заражённые продукты. Так, часто случается, если готовил блюда бактерионоситель или больной острым инфекционным процессом человек.

Дифтерия - это не вирусное заболевание, только бактерии приводят к её развитию.

Классификация дифтерии

В зависимости от места распространения инфекции выделяют несколько форм дифтерии.

1. Локализованная, когда проявления ограничиваются только местом внедрения бактерии.
2. Распространённая. В этом случае налёт выходит за пределы миндалин.
3. Токсическая дифтерия. Одна из наиболее опасных форм болезни. Для неё характерно бурное течение, отёк многих тканей.
4. Дифтерия других локализаций. Такой диагноз ставится, если входными воротами инфекции были нос, кожа, половые органы.

Ещё один вид классификации - по виду осложнений, сопровождающих дифтерию:

• поражение сердца и сосудов;
• появление параличей;
• нефротический синдром.

Неспецифические осложнения - это присоединение вторичной инфекции в виде пневмонии, бронхита или воспаления других органов.

Симптомы дифтерии

Инкубационный период дифтерии может колебаться от двух до 10 суток, в среднем - 5 дней. Это именно то время в развитии болезни, когда ещё нет выраженных клинических проявлений, но бактерии уже попали в организм человека и начали поражать внутренние органы. С последнего дня инкубационного периода человек становится заразным для окружающих людей.

Классическое течение заболевания - локализованная дифтерия зева. Для неё характерны следующие симптомы.

1. Слабость, общее недомогание, вялость, снижается аппетит.
2. Появляются головные боли и незначительные затруднения при глотании пищи.
3. Повышается температура тела до 38–39 °C. Особенность её при этом заболевании - она проходит самостоятельно спустя всего трое суток, независимо от наличия других признаков болезни.
4. Симптомом дифтерии у взрослого в период развития болезни является образование налёта в области миндалин. Он бывает нескольких разновидностей в виде сероватой гладкой блестящей плёнки, могут быть небольшие островки белого или сероватого цвета. Налёт плотно спаян с окружающими тканями, его тяжело снять, так как на этом месте возникают капли крови. Налёт появляется вновь спустя некоторое время после попытки от него избавиться.
5. Катаральная форма дифтерии характеризуется покраснением и увеличением миндалин.

Ещё один важный вид дифтерии - токсическая форма заболевания. В её течении есть свои особенности.

Осложнения

Осложнения токсической дифтерии чаще развиваются на 6–10 день заболевания.

Осложнения могут быть следующие.

1. Воспаление сердечной мышцы или миокардит. Больные люди слабые, жалуются на появление болей в области живота, периодической рвоты. Учащается пульс, нарушается ритм сердца, снижается артериальное давление.
2. Периферические параличи. Развиваются на второй либо четвёртой неделе течения болезни. Это чаще паралич мягкого нёба и нарушение аккомодации (способность видеть предметы на разном расстоянии). Больной человек жалуется о нарушении глотания и расстройстве зрения.
3. Нефротический синдром, когда в анализе мочи есть выраженные изменения, но сохраняются основные функции печени.
4. В тяжёлых случаях бывают смертельные исходы из-за шока или асфиксии.

Лечение

Из-за большой вероятности получения осложнений лечение дифтерии нужно проводить только в условиях стационара. Лечение народными методами - неэффективно!

Лечение дифтерии у детей и взрослых заключается во введении антитоксической противодифтерийной лошадиной сыворотки (ПДС). Дозировка зависит от течения заболевания.

Дополнительно в зависимости от показаний назначают антибиотики (но они не всегда эффективны), чаще при развитии вторичной инфекции. Применяют антисептики для полоскания горла, дезинтоксикационная терапия при токсической форме. Если развивается круп - закупорка дыхательных путей, то назначают успокоительные средства, а в т
яжёлых случаях применяются гормональные препараты.

Исход лечения зависит от своевременного раннего обращения к врачам.

Профилактика дифтерии

Основная профилактика дифтерии - это выявление бактерионосителей и своевременные плановые прививки. Вводят их в детском возрасте в комплексных вакцинах - (от дифтерии, коклюша и столбняка). Иммунизация проводится всем детям за исключением случаев, когда она противопоказана.

В каком возрасте делают прививку от дифтерии? Первая вакцина вводится через три месяца после рождения ребёнка, затем в 4,5 и 6 месяцев. В 18 месяцев проводят первую ревакцинацию, следующая должна быть проведена в 6 лет, а третья в 14. Календарь прививок в последние десятилетия претерпевал некоторые изменения. Поэтому в некоторых случаях последняя ревакцинация в подростковом возрасте могла быть проведена в 15 или 16 лет.

Когда проводят вакцинацию от дифтерии взрослым? Всем ранее непривитым взрослым или тем, у кого не сохранились данные о проведённых прививках (они в этом случае считаются непривитыми), вводят АДС-М-анатоксин двукратно. Это 0,5 мл препарата с уменьшенным содержанием антигенов, который вводится внутримышечно или глубоко подкожно. Интервал между введением препарата - 1,5 месяца, сокращение не допускаются. Если не получилось ввести препарат в положенные сроки, вакцинацию проводят в ближайшее время. Ревакцинация дифтерии взрослым в таком случае проводится однократно через 9–12 месяцев. Затем вакцинопрофилактику проводят через каждые 10 лет, планируя её проведение заранее. Если раньше для проведения ревакцинации максимальный возраст составлял 66 лет, то в настоящее время таких ограничений нет.

Когда и где делают прививку от дифтерии взрослым? Вакцинацию проводят в поликлинике, за которой закреплён человек в случае, когда он полностью здоров.

Какие существуют вакцины от дифтерии?

1. Детям до 6 лет вводится АКДС.
2. АДС - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин.
3. АД-М - дифтерийный анатоксин с уменьшенным содержанием антигена.

Каждая из этих вакцин вводится по строгим показаниям.

Дифтерия - это опасное заболевание, которого боятся даже в наше время. Сложно предугадать его последствия, особенно если диагноз не был выставлен своевременно. Чтобы навсегда избавиться от инфекции - нужно проводить профилактику.

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Что такое дифтерия?

Дифтерия – это острое инфекционное заболевание, которое вызывается специфическим возбудителем (инфекционным агентом ) и характеризуется поражением верхних дыхательных путей, кожи , сердечно-сосудистой и нервной систем. Гораздо реже при дифтерии могут поражаться другие органы и ткани. Заболевание характеризуется крайне агрессивным течением (доброкачественные формы встречаются редко ), которое без своевременного и адекватного лечения может привести к необратимому поражению многих органов, к развитию токсического шока и даже к смерти больного.

Дифтерия известна цивилизации еще с древних лет, однако впервые возбудитель заболевания был выявлен лишь в 1883 году. В те времена адекватного лечения дифтерии не существовало, ввиду чего большинство заболевших людей погибало. Однако уже через несколько лет после открытия возбудителя инфекции учеными была разработана противодифтерийная сыворотка, позволившая значительно снизить смертность при данной патологии. В дальнейшем, благодаря разработке вакцины и активной иммунизации населения, заболеваемость дифтерией также удалось значительно снизить. Тем не менее, из-за дефектов в вакцинопрофилактике (то есть из-за того, что не все люди делают прививки вовремя ) периодически в тех или иных странах регистрируются эпидемические вспышки дифтерии.

Эпидемиология дифтерии

Частота встречаемости дифтерии обусловлена социально-экономическим уровнем жизни и медицинской грамотностью населения. Во времена до открытия прививок заболеваемость дифтерией имела четкую сезонность (резко возрастала зимой и значительно снижалась в теплое время года ), что обусловлено особенностями возбудителя инфекции . Заболевали преимущественно дети школьного возраста.

После широкого распространения вакцинопрофилактики дифтерии сезонный характер заболеваемости исчез. Сегодня в развитых странах дифтерия встречается крайне редко. По данным различных исследований, частота заболеваемости колеблется в пределах от 10 до 20 случаев на 100 тысяч населения в год, причем болеют преимущественно взрослые люди (мужчины и женщины могут заболеть с одинаковой долей вероятности ). Летальность (смертность ) при данной патологии колеблется в пределах от 2 до 4%.

Возбудитель дифтерии

Возбудителем заболевания является коринебактерия дифтерии (Corynebacterium diphtheriae, палочка Леффлера ). Это неподвижные микроорганизмы, которые могут в течение длительного времени выживать при низких температурах или на сухих поверхностях, что и обуславливало сезонную заболеваемость в прошлом. В то же время, бактерии довольно быстро погибают при воздействии влаги или высоких температур.

Коринебактерии дифтерии погибают:

• При кипячении – в течение 1 минуты.
• При температуре в 60 градусов – в течение 7 – 8 минут.
• При воздействии дезинфицирующих веществ – в течение 8 – 10 минут.
• На одежде и постельном белье – в течение 15 дней.
• В пыли – в течение 3 – 5 недель.

В природе существует множество видов коринебактерий дифтерии, причем одни из них являются токсигенными (вырабатывают токсическое для человека вещество – экзотоксин ), а другие нет. Именно дифтерийный экзотоксин обуславливает развитие клинических проявлений заболевания и их выраженность. Стоит отметить, что помимо экзотоксина коринебактерии могут продуцировать ряд других веществ (нейраминидазу, гемолизин, некротизирующий фактор и так далее ), которые повреждают ткани, вызывая их некроз (гибель ).

Пути передачи дифтерии

Источником инфекции может быть больной человек (тот, у которого имеются явные признаки заболевания ) или бессимптомный носитель (пациент, в теле которого коринебактерии дифтерии имеются, однако клинические проявления болезни отсутствуют ). Стоит отметить, что при вспышке эпидемии дифтерии количество бессимптомных носителей среди населения может достигать 10%.

Бессимптомное носительство дифтерии может быть:

• Транзиторным – когда человек выделяет коринебактерии в окружающую среду в течение от 1 до 7 дней.
• Кратковременным – когда человек заразен в течение 7 – 15 дней.
• Продолжительным – человек заразен в течение 15 – 30 дней.
• Затяжным – пациент заразен в течение месяца и более.

От больного или бессимптомного носителя инфекция может передаваться:

• Воздушно-капельным путем – в данном случае коринебактерии переходят от одного человека к другому вместе с микрочастицами выдыхаемого воздуха во время разговора, при кашле , при чихании .
• Контактно-бытовым путем – данный путь распространения встречается гораздо реже и характеризуется передачей коринебактерий через загрязненные больным человеком предметы быта (посуду, постельное белье, игрушки, книги и так далее ).
• Пищевым путем – коринебактерии могут распространяться с молоком и молочными продуктами.

Стоит отметить, что больной человек является заразным для окружающих с последнего дня инкубационного периода и до полного удаления коринебактерий из организма.

Инкубационный период и патогенез (механизм развития ) дифтерии

Инкубационным периодом называется промежуток времени от внедрения патогенного агента в организм до появления первых клинических симптомов заболевания. При дифтерии инкубационный период длится от 2 до 10 дней, в течение которых возбудитель инфекции размножается и распространяется по организму.

Входными воротами для возбудителя дифтерии обычно являются слизистые оболочки или поврежденные кожные покровы.

Коринебактерия дифтерии может проникнуть в организм через:

• слизистую оболочку носа;
• слизистую глотки;
• слизистую гортани;
• конъюнктиву (слизистую оболочку глаза );
• слизистые оболочки половых органов;
• поврежденные кожные покровы.

После проникновения в организм человека возбудитель задерживается в месте входных ворот и начинает там размножаться, выделяя при этом экзотоксин, состоящий из нескольких фракций (то есть из нескольких токсических веществ ).

В состав дифтерийного экзотоксина входят:

• 1 фракция (некротоксин ). Данное вещество выделяется возбудителем в месте его внедрения и вызывает некроз (гибель ) окружающих эпителиальных тканей (эпителий – это верхний слой слизистых оболочек ). Также некротоксин влияет на близко расположенные кровеносные сосуды, вызывая их расширение и повышение проницаемости сосудистой стенки. В результате этого жидкая часть крови выходит из сосудистого русла в окружающие ткани, что приводит к развитию отека. При этом содержащееся в плазме вещество фибриноген (один из факторов свертывающей системы крови ) взаимодействует с некротизированными тканями пораженного эпителия, в результате чего и образуются характерные для дифтерии фибриновые пленки. Стоит отметить, что при поражении слизистой оболочки ротоглотки некротический процесс распространяется довольно глубоко (поражает не только эпителий, но и расположенную под ним соединительную ткань ). Образующиеся при этом фибриновые пленки оказываются спаянными с соединительной тканью и отделяются с большим трудом. Слизистая оболочка верхних дыхательных путей (гортани, трахеи и бронхов ) имеет несколько отличное строение, в виду чего некрозом поражается только эпителиальный слой, а образующиеся пленки отделяются довольно легко.
• 2 фракция. Данная фракция по своей структуре схожа с цитохромом В – веществом, имеющимся в большинстве клеток человеческого организма и обеспечивающим процесс клеточного дыхания (то есть абсолютно необходимым для жизни клетки ). 2 фракция экзотоксина проникает в клетки и вытесняет цитохром В, в результате чего клетка теряет способность использовать кислород и погибает. Именно этим механизмом объясняется повреждение клеток и тканей сердечно-сосудистой, нервной и других систем организма у больных дифтерией.
• 3 фракция (гиалуронидаза ). Данное вещество повышает проницаемость кровеносных сосудов, усиливая выраженность отека тканей.
• 4 фракция (гемолизирующий фактор ). Обуславливает гемолиз , то есть разрушение красных клеток крови (эритроцитов ).

Виды и формы дифтерии

Симптомы дифтерии определяются формой заболевания, местом внедрения возбудителя, состоянием иммунной системы зараженного человека и видом возбудителя инфекции. В медицинской практике принято различать несколько разновидностей дифтерии, которые определяются в зависимости от нескольких критериев.

В зависимости от места внедрения возбудителя выделяют:

• дифтерию ротоглотки;
• дифтерию гортани;

• дифтерию дыхательных путей;
• дифтерию носа;
• дифтерию глаз;
• дифтерию кожи;
• дифтерию половых органов;
• дифтерию уха.

Сразу стоит отметить, что более чем в 95% случаев встречается дифтерия ротоглотки, в то время как на долю остальных видов заболевания приходится не более 5%.

В зависимости от характера течения заболевания выделяют:

• типичную (пленчатую ) дифтерию;
• катаральную дифтерию;
• токсическую дифтерию;
• гипертоксическую (фульминантную ) дифтерию;
• геморрагическую дифтерию.

В зависимости от тяжести заболевания выделяют:

• легкую (локализованную ) форму;
• дифтерию средней степени тяжести (распространенную форму );
• тяжелую (токсическую ) дифтерию.

Симптомы и признаки дифтерии ротоглотки

Как было сказано ранее, дифтерия ротоглотки является наиболее часто встречающейся формой заболевания. Объясняется это тем, что в области ротоглотки располагается важный орган иммунной системы – небные миндалины (гланды ). Они представляют собой скопление лимфоцитов (клеток иммунной системы, ответственных за распознавание и уничтожение чужеродных агентов ). При проникновении коринебактерий дифтерии с вдыхаемым воздухом они оседают на слизистой оболочке небных миндалин и контактируют с лейкоцитами , в результате чего и начинается развитие патологического процесса.

Дифтерия глотки может протекать в различных клинических формах, что обусловлено силой возбудителя и состоянием иммунитета пациента.

Дифтерия глотки может быть:

• локализованной;
• катаральной;
• распространенной;
• токсической;
• гипертоксической (фульминантной );
• геморрагической.

Локализованная дифтерия

Данная форма заболевания встречается преимущественно у людей, которые были вакцинированы против дифтерии. Клинические проявления болезни развиваются остро, однако редко приобретают тяжелый или затяжной характер.

Локализованная форма дифтерии может проявляться:

• Налетом на небных миндалинах. Образование гладких, блестящих, беловато-желтых или серых пленок, располагающихся исключительно на слизистой оболочке гланд, является характерным признаком локализованной формы дифтерии. Пленки могут располагаться в виде островков или покрывать миндалину целиком. Отделяются они с трудом (обнажая при этом кровоточащую поверхность слизистой оболочки ), а после удаления довольно быстро появляются вновь.
• Болями в горле. Боли возникают в результате поражения слизистой оболочки миндалин и развития в ней инфекционно-воспалительного процесса, при котором повышается чувствительность болевых рецепторов (нервных окончаний, ответственных за восприятие боли ). Боль в горле носит колющий или режущий характер, усиливается при проглатывании (особенно твердой пищи ) и слегка стихает в покое.
• Повышением температуры. Повышение температуры тела – это естественная защитная реакция организма, целью которой является уничтожение проникнувших в него чужеродных агентов (многие микроорганизмы, в том числе коринебактерии дифтерии, чувствительны к высоким температурам ). Выраженность температурной реакции напрямую зависит от количества и опасности проникнувшего в организм возбудителя или его токсина. А так как при локальной форме заболевания общая пораженная поверхность ограничена слизистой оболочкой одной или обеих небных миндалин, количество образующегося и поступающего в организм токсина также будет относительно низким, ввиду чего температура тела редко будет подниматься выше 38 – 38,5 градусов.
• Общим недомоганием. Симптомы общей интоксикации возникают в результате активации иммунной системы и развития инфекционно-воспалительных процессов в организме. Это может проявляться общей слабостью , повышенной утомляемостью , головными болями , болями в мышцах , сонливостью , снижением аппетита .
• Увеличение лимфатических узлов шеи. Лимфатические узлы представляют собой скопления лимфоцитов, которые расположены во многих тканях и органах. Они фильтруют оттекающую от тканей лимфатическую жидкость, предотвращая распространение инфекционных агентов или их токсинов по организму. Однако при локальной форме заболевания количество образующегося токсина относительно невелико, вследствие чего регионарные лимфоузлы могут быть нормальными или слегка увеличенными, однако безболезненными при пальпации (прощупывании ).

Катаральная дифтерия

Это атипичная (редко встречающаяся ) форма дифтерии ротоглотки, при которой классические клинические проявления заболевания отсутствуют. Единственным симптомом катаральной дифтерии может быть отечность и гиперемия слизистой оболочки небных миндалин (то есть ее покраснение в результате расширения кровеносных сосудов и переполнения их кровью ). Пациента при этом могут беспокоить незначительные боли в горле, усиливающиеся при глотании, однако симптомы общей интоксикации обычно отсутствуют.

Стоит отметить, что без своевременного лечения катаральная дифтерия склонна к прогрессированию и переходу в более тяжелые формы заболевания.

Распространенная дифтерия

Основным отличительным признаком данной формы заболевания является распространение налета и пленок за пределы небных миндалин, на слизистую оболочку небных дужек, язычка и задней стенки глотки.

Другими проявлениями распространенной дифтерии глотки могут быть:

• Симптомы общей интоксикации – могут быть более выраженными, чем при локализованной форме заболевания (пациенты вялые, сонливые, могут отказываться от приема пищи и жаловаться на выраженные головные и мышечные боли ).
• Боли в горле – более выражены, чем при локализованной форме.
• Повышение температуры тела – до 39 градусов и более.
• Увеличение шейных лимфатических узлов – они могут быть слегка болезненными при пальпации.

Токсическая дифтерия

Токсическая форма дифтерии развивается в результате чрезмерно быстрого размножения коринебактерий и поступления большого количества токсинов в системный кровоток, а также вследствие выраженной активации иммунной системы.

Токсическая дифтерия характеризуется:

• Выраженным повышением температуры. С первых дней болезни температура тела пациента может подниматься до 40 градусов и более.
• Общей интоксикацией. Больные бледные, вялые, сонливые, предъявляют жалобы на выраженные головные боли и ломоту во всем теле, выраженную общую и мышечную слабость. Часто отмечается отсутствие аппетита.
• Обширным поражением ротоглотки. С первых часов заболевания слизистая оболочка миндалин, ротоглотки и язычка резко гиперемирована и отечна. Отек небных миндалин может быть выражен настолько, что они могут соприкасаться друг с другом, практически полностью перекрывая вход в глотку (тем самым нарушая процессы глотания, дыхания и речи ). К концу первого – второго дня на слизистой появляется сероватый налет, который относительно легко удаляется, однако затем вновь образуется. Еще через 2 – 3 дня налет превращается в довольно плотную пленку, покрывающую практически всю видимую слизистую оболочку. Язык и губы пациента при этом сухие, отмечается неприятный запах изо рта .
• Болями в горле. Выраженные колющие или режущие боли могут мучить пациента даже в покое.
• Увеличением лимфатических узлов. Абсолютно все группы шейных лимфоузлов увеличены, эластичны и резко болезненны при прощупывании, при поворотах головы или во время любых других движений.
• Отеком шейной клетчатки. При прогрессировании заболевания происходит распространение дифтерийного токсина на соседние ткани. Поражение кровеносных сосудов шеи приводит к развитию выраженного отека подкожной клетчатки данной области, что значительно затрудняет дыхание. При любой попытке пошевелить головой пациент испытывает сильную боль.
• Увеличением частоты сердечных сокращений (ЧСС ). В норме ЧСС здорового человека колеблется в пределах от 60 до 90 ударов в минуту (у детей ЧСС несколько выше ). Причиной тахикардии (увеличения ЧСС ) у больных дифтерией является повышение температуры (при повышении температуры тела на 1 градус ЧСС возрастает на 10 ударов в минуту ). Стоит отметить, что непосредственное токсическое влияние дифтерийного токсина на сердце при данной форме заболевания отмечается редко.

Гипертоксическая (фульминантная ) дифтерия

Это крайне тяжелая форма заболевания, которая характеризуется молниеносным течением и без своевременного врачебного вмешательства приводит к смерти пациента в течение 2 – 3 дней.

Гипертоксическая дифтерия характеризуется:

• Повышением температуры тела (до 41 градуса и более ).
• Развитием судорог. Судороги – это непроизвольные, стойкие и крайне болезненные мышечные сокращения. Возникновение судорог при гипертоксической дифтерии обусловлено выраженным повышением температуры. Это приводит к нарушению функционирования нервных клеток головного мозга , в результате чего они начинают посылать неконтролируемые импульсы к различным мышцам по всему телу.
• Нарушением сознания. С первого дня сознание пациента нарушается в различной степени (от сонливости или оглушенности до комы ).
• Коллапсом. Коллапс – это угрожающее жизни состояние, характеризующееся выраженным снижением давления крови в сосудах. Развитие коллапса происходит преимущественно за счет поступления в кровоток большого количества дифтерийного токсина и связанного с этим расширения кровеносных сосудов. При критическом снижении артериального давления (менее 50 – 60 мм ртутного столба ) нарушается кровоснабжение жизненно-важных органов (в том числе головного мозга ) и работа сердечной мышцы, что может привести в смерти пациента.
• Поражением ротоглотки. Слизистая оболочка крайне отечна, покрыта плотными серыми пленками. Стоит отметить, что при данной форме заболевания системные токсические эффекты появляются раньше, чем местные проявления.
• Снижением количества мочи. В нормальных условиях здоровый взрослый человек выделяет около 1000 – 1500 миллилитров мочи в сутки. Образование мочи происходит в почках в результате ультрафильтрации крови. Данный процесс зависит от величины артериального давления и останавливается при его снижении ниже 60 мм ртутного столба, что и отмечается при развитии коллапса.

Геморрагическая дифтерия

Характеризуется развитием множества кровотечений в области слизистой оболочки ротоглотки (пленки пропитываются кровью ), в местах уколов. Также могут отмечаться кровотечения из носа, кровоточивость десен , желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния на коже. Возникают данные проявления через 4 – 5 дней после начала заболевания, обычно на фоне симптоматики, характерной для токсической формы дифтерии.

Причиной развития кровотечений является нарушение свертывающей системы крови. Обусловлено это токсическим влиянием дифтерийного токсина на тромбоциты (клетки крови, ответственные за остановку кровотечений и нормальное функционирование сосудистой стенки ), а также расширением кровеносных сосудов, повышением проницаемости и ломкости сосудистых стенок. В результате этого мелкие сосуды легко повреждаются при малейшем физическом воздействии и клетки крови выходят в окружающие ткани.

При данной форме заболевания довольно быстро развиваются признаки миокардита (воспалительного поражения сердечной мышцы ), что может стать причиной смерти пациента.

Симптомы и признаки других видов дифтерии

Как было сказано ранее, крайне редко дифтерия может поражать слизистые оболочки дыхательных путей, глаз, половых органов и кожу. Тем не менее, данные разновидности заболевания также могут протекать в тяжелой форме и представлять опасность для здоровья пациента.

Дифтерия гортани и дыхательных путей (дифтерийный круп )

Поражение гортани и дыхательных путей дифтерией характеризуется развитием некротического процесса в месте внедрения возбудителя, в результате чего происходит отек слизистой оболочки и образуются характерные дифтерийные пленки. Однако если при поражении ротоглотки данные изменения влияют на процесс дыхания незначительно, поражение верхних дыхательных путей может существенно затруднить внешнее дыхание, создавая угрозу для жизни пациента. Объясняется это тем, что образование дифтерийных пленок в узких дыхательных путях может привести к их частичному перекрытию, нарушая, тем самым, процесс доставки кислорода к легким . Это, в свою очередь, приводит к снижению концентрации кислорода в крови и недостаточному его поступлению к жизненно-важным органам и тканям, что и обуславливает клинические проявления заболевания.

Дифтерия носа

Развивается в том случае, если во время вдоха возбудитель дифтерии задержится на слизистой оболочке носовых ходов и не проникнет в глотку. Данная форма заболевания характеризуется медленным прогрессированием симптомов и слабо выраженными общими проявлениями. Серьезную угрозу дифтерия носа может представлять только в том случае, если произойдет распространение коринебактерий на слизистую оболочку глотки или гортани с последующим развитием описанных выше проявлений.

Дифтерия носа может проявляться:

• Повышением температуры тела до 37 – 37,5 градусов. Стоит отметить, что довольно часто температура остается нормальной на протяжении всего периода заболевания.
• Нарушением носового дыхания. Развитие данного симптома связано с отеком слизистой оболочки носа, что приводит к суживанию просвета носовых ходов.
• Патологическими выделениями из носа. Вначале выделения могут носить слизистый характер. В дальнейшем может наблюдаться периодическое выделение гноя или крови, причем, в некоторых случаях, только из одной ноздри.
• Повреждением кожи вокруг носа. Связано с негативным воздействием патологических выделений и может проявляться покраснением, шелушением или даже изъязвлением кожи в области носогубного треугольника и верхней губы.

Дифтерия глаза

Встречается редко, причем в абсолютном большинстве случаев патологическим процессом поражается только один глаз. На первый план выступают местные проявления заболевания, а признаки общей интоксикации обычно вовсе отсутствуют (крайне редко может наблюдаться повышение температуры не более 37,5 градусов и легкая слабость ).

Дифтерия глаза проявляется:

• Фибриновым налетом на конъюнктиве глаза. Налет сероватого или желтоватого цвета, плохо отделяется. Иногда патологический процесс может распространяться на само глазное яблоко.
• Поражением век. Поражение век связано с развитием инфекционно-воспалительного процесса и расширением кровеносных сосудов в них. Веки на пораженной стороне отечны, плотные и болезненные при пальпации. Глазная щель при этом сужена.
• Патологическими выделениями из глаза. Вначале они носят слизистый, а затем кровянистый или гнойный характер.

Дифтерия кожи и половых органов

Через нормальные, неповрежденные кожные покровы коринебактерии дифтерии не проникают. Местом их внедрения могут быть ранки, царапины, трещины, язвочки или изъязвления, пролежни и другие патологические процессы, связанные с нарушением защитной функции кожи. Развивающиеся при этом симптомы носят местный характер, а системные проявления встречаются крайне редко.

Главным проявлением дифтерии кожи является образование плотной фибриновой пленки сероватого цвета, которая покрывает раневую поверхность. Отделяется она с трудом, а после удаления быстро восстанавливается. Кожа вокруг самой ранки при этом отечна и болезненна при прикосновении.

Поражение слизистых оболочек наружных половых органов может отмечаться у девочек или у женщин. Поверхность слизистой в месте внедрения коринебактерии воспаляется, отекает и становится резко болезненной. Со временем на месте отека может образовываться язвенный дефект, который покрывается плотным, серым, трудно отделяемым налетом.

Дифтерия уха

Поражение уха при дифтерии редко является первоначальной форма заболевания и обычно развивается при прогрессировании дифтерии глотки. Из глотки в полость среднего уха коринебактерии могут проникнуть через евстахиевы трубы – покрытые слизистой оболочкой каналы, которые соединяют среднее ухо с глоткой, что необходимо для нормального функционирования слухового аппарата.

Распространение коринебактерий и их токсинов в барабанную полость может привести к развитию гнойно-воспалительного процесса, прободению барабанной перепонки и нарушению слуха. Клинически дифтерия уха может проявляться болями и ослаблением слуха на стороне поражения, иногда больные могут жаловаться на шум в ушах . При прорыве барабанной перепонки из наружного слухового прохода выделяются гнойно-кровянистые массы, а при обследовании можно выявить серовато-коричневые пленки.

Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.