… необходимо подчеркнуть, что рассмотренные в настоящем сообщении материалы представляются лишь попыткой представить с позиций клинической психиатрии сложную, на современном уровне знаний все еще дискуссионную проблему психосоматических соотношений. Соответственно, анализ исследуемых соотношений и построение отражающей их структуру систематики проводится в клинико-патогенетическом и психопатологическом плане. Выделяемые в предлагаемой систематике категории образуют континуум, на одном из полюсов которого превалируют расстройства, обусловленные преимущественно психической, а на другом – соматической патологией. При этом интерпретация диапазона расстройств психической и соматической сферы и их пропорции в пределах категории психосоматических заболеваний, занимающих центральное поле в традиционной психосоматической медицине, оказывается наиболее спорной. Целый ряд клинических аспектов этих заболеваний представляется сложной проблемой, все еще далекой от окончательного разрешени (А.Б.Смулевич «Психосоматическая медицина»; Научный центр психического здоровья РАМН, Москва).

ПСЕВДОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
(симптомокомплексы, реализующимся в соматической сфере при отсутствии соматической патологии аргументированной медицинским обследованием)

Данные расстройства включают :

1 - псевдосоматические расстройства конституционального ряда – с явлениями:

невропатического диатеза (невропатическая конституция)
или
проприоцептивного диатеза (отражающего структуру коэнестезиопатии у шизотипических личностей)

2 - псевдосоматические расстройства в рамках латентной ипохондрии - относятся к проявлениям акцентуаций:

соматотонического типа - повышенный физический тонус с потребностью в движении, спортивных тренировках, «антиипохондрия» – толерантность к боли, перегрузкам, неблагоприятным экологическим воздействиям, склонность к застойным аффектам, ригидность
или
соматопатического типа - неполноценность вегетативных функций, симптоматическая лабильность, идиопатическая интолерантность к воздействиям окружающей среды, множественная химическая сенситивность, астенические реакции

3 - псевдосоматические симптомокомплексы психотического регистра - определяют картину соматопсихоза или соматофрении

значительный удельный вес принадлежит имитирующим тяжелую соматическую патологию полиморфным патологическим телесным сенсациям (алгии, телесные фантазии, фантастические сенестопатии, телесные галлюцинации, сенестезии) с преимущественной проекцией на область внутренних органов (висцеральные сенестопатии), а также вегетативным нарушениям (тахикардия, колебания артериального давления, рвоты, нарушения диуреза, терморегуляции, трофические изменения); на высоте состояния на первый план выдвигаются расстройства общего чувства тела (ощущения дискомфорта, недомогания, полной физической немощи) с тревожными опасениями тяжелого телесного недуга; в периоды пароксизмальных обострений психосоматические расстройства приобретают форму дизестетических кризов с витальным страхом смерти

в нозологическом аспекте соматопсихоз представляется гетерогенным образованием ; круг нозологических форм, включающих проявления соматопсихоза, охватывает в первую очередь эндогенные заболевания (шизофрения – соматопсихическая форма; циркулярная ипохондрическая депрессия), а также шизотипическое расстройство личности

СОЧЕТАННЫЕ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИ-СОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Эта группа психосоматических симптомокомплексов распределяется в пределах двух рубрик :

1 - органные неврозы - клиническая картина определяется тревожно-фобическими расстройствами (в виде панических атак с преобладанием соматизированной тревоги) или обсессивно-компульсивными расстройствами и эти феномены усиливают (амплифицируют) или дублируют проявления соматического заболевания и сопровождаются быстрым присоединением ипохондрических фобий и избегающего поведения с явлениями агорафобии

2 - проявления круга соматоформных болевых расстройств - длительные интенсивные болевые ощущения (алгопатии), иррадиация которых не совпадает с зонами иннервации и которые не могут в полной мере объясняться соматическим страданием

болевой симптомокомплекс представлен широким спектром феноменов : гиперпатии, психалгии, конверсии, телесные фантазии, идиопатические алгии; идиопатические алгии – овладевающие ощущения, как правило, приобретают свойства одержимости болями и сопровождаются аутодеструктивными действиями по типу «доверенных» самоповреждений («полихирургическая склонность» с необоснованными травматичными диагностическими процедурами, оперативными вмешательствами)

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, ПРОВОЦИРОВАННЫЕ СОМАТИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ

Существует широкий диапазон провоцированных соматическим заболеванием психических расстройств, относящихся ко всем основным психопатологическим регистрам – от невротических (коэнестезиопатии, конверсии, обсессивно-компульсивное расстройство, паническая атака, генерализованное тревожное расстройство) и аффективных (депрессии, гипомании) до бредовых и синдромов расстроенного сознания (последние, в частности алкогольный галлюциноз, предпочтительны для интоксикаций и оперативных вмешательств на сердце, нередко осложняющихся психотическими реакциями с картиной делирия). Вместе с тем речь не идет о специфических для того или иного соматического заболевания психических расстройствах, а о пределикционных синдромах, манифестирующих при различных заболеваниях однотипно.

1 - нозогении - психогенные реакции на болезнь и представлены ипохондрическими реакциями и развитиями:

Ипохондрические (нозогенные) реакции включают две основные составляющие: психогенную (семантика диагноза, ситуация необычной – больничной – обстановки, опасения социальных последствий болезни, трудности совладания с ее проявлениями) и биологическую, детерминированную соматически измененной почвой (тяжелые и/или субъективно трудно переносимые проявления болезни, пределикционные типы реагирования, ассоциированные с соматической патологией)

ипохондрическое развитие : предпосылкой формирования ипохондрического развития является структура расстройства личности, однако в качестве ведущего (обусловливающего патологическую динамику личности) фактора выступает перманентная психотравмирующая ситуация хронического соматического заболевания, связанного с повторными экзацербациями и возможностью летального исхода, на завершающих этапах соматогенно провоцированного развития возможно формирование нажитого ипохондрического расстройства личности (ипохондрическая псевдопсихопатия)

2 - соматогении - реакции в форме соматогенных депрессий или маний, симптоматических психозов

3 - эндоформные расстройства - соматогенно провоцированные реакции эндогенного типа - актуализация эндоформных симптомокомплексов (аффективные фазы, транзиторные психозы, нозогенные шизофренические реакции с выявлением коэнестезиопатий) происходит на эндогенной почве, но вне рамок эндогенного процесса; манифестация эндоформных расстройств сопряжена с необходимостью дифференциации с провоцированными соматическими вредностями эндогенными заболеваниями – циркулярная депрессия или мания, шизофрения

4 - проявления коморбидного эндогенного заболевания - манифестация или экзацербация

СОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, ПСИХОГЕННО ПРОВОЦИРОВАННЫЕ
(психосоматические болезни)

Сегодня психогенез психосоматических заболеваний отнюдь не сводится к простым линейным зависимостям от психотравмы, но психотравмирующее воздействие представляется лишь одним из множества факторов, участвующих в механизмах дистресса . В свете специальных исследований становится очевидным, что психогенное (эмоциогенное) воздействие – не единственное обстоятельство, с которым связано развитие психосоматической патологии, но существенное звено в череде патогенетических событий (динамика подверженности, иммунологические, гуморально-гормональные и другие сдвиги). Лишь в относительно небольшой части случаев сердечно-сосудистых заболеваний (эмоциогенные приступы стенокардии или гипертонические кризы), бронхиальной астмы (атопическая форма) или атопического дерматита удается констатировать доказуемые свидетельства преимущественного участия психогенных вредностей в механизмах манифестации заболевания.

Глубокое изучение психосоматических расстройств, ранняя профилактика и диагностика требуют их обоснованной классификации. Одним из примеров таких классификаций может быть представление I. Jochmus, G. M. Schmitt (1986) о группировке соматических расстройств, тесно связанных с психологическими трудностями.

В первую группу отнесены психосоматические функциональные нарушения , то есть те соматические синдромы, при которых не обнаруживаются органические поражения органов и систем. Среди этих синдромов: психогенные нарушения у грудных детей и детей раннего возраста; нарушения сна; энурез; энкопрез; запор; конверсионные неврозы.

Во вторую группу включены психосоматические болезни : бронхиальная астма, нейродермит, язвенный колит, болезнь Крона, язва желудка, нервная анорексия, булимия, ожирение.

Третья группа объединяет тех хронических больных, у которых возникают серьезные переживания . Здесь объединены пациенты с муковисцидозом, сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, злокачественными новообразованиями.

К сожалению, классификация не основана на едином подходе, в нее включено ограниченное число синдромов и заболеваний; ряд аналогичных расстройств остался за ее пределами. Все же она может быть использована в клинической и профилактической работе, так как предполагает принципиально различные подходы к диагностике, лечению и профилактике. Если функциональные нарушения могут корригироваться средствами воздействия на отношения между больными детьми и их окружением, то больные с психосоматическими болезнями нуждаются в психотерапии и воздействии на пораженные органы и системы.

Другим примером может служить классификация психосоматических расстройств у детей, предложенная Н. Zimprich (1984). Среди этих расстройств выделены психосоматические реакции, функциональные нарушения, психосоматические заболевания с органической манифестацией, специфические психосоматозы (колит, язва желудка и др.). По мнению Н. Zimprich, эти заболевания, несмотря на их различие, объединены общим терапевтическим подходом, сочетающим медикаментозное лечение и психотерапию.

Т. Stark, R. Blum (1986), изучая психосоматические состояния, предостерегают от упрощения понимания болевых синдромов и недомогания как чисто психогенных или органических по своей природе. По их мнению, для такого «дихотомического» разделения имеется ряд ограничений: большинство физиологических нарушений имеет психологические последствия. Термин «психогенный » ошибочно рассматривают как никогда не имеющий серьезного значения; «дихотомия» ошибочно подразумевает гомогенность психогенных расстройств. Из предложенной авторами систематики типов психосоматических расстройств, приведенной ниже, становится понятным, что синдромы, относимые к психогенным, в действительности различны по механизмам развития.

Конверсионные расстройства традиционно понимают как потерю или нарушение физиологических функций, утрачивающих произвольное управление вследствие психологических проблем. Часто эти состояния напоминают неврологические симптомы, но они могут поражать любую систему или орган. В детском возрасте сочетание конверсии и истерической личности встречается не менее чем в 50% диагностируемых расстройств. В отличие от других психосоматических нарушений конверсионные расстройства у детей имеют одинаковое распространение среди обоих полов. Образовавшийся патологический комплекс приносит индивиду первичную и вторичную выгоду, что заставляет его удерживать психологический конфликт от осознавания и тем самым оберегать от возможных воздействий на него.

Болевой синдром . Его основная черта - жалобы на боль в отсутствие физических расстройств или жалобы на боль, которая намного сильнее, чем это могло бы быть обусловлено физическим состоянием. Часто средовой стрессор обнаруживается как нечто предшествующее боли. Подобно конверсионньм реакциям, жалобы на боль могут освобождать личность от определенной ответственности и дают право на эмоциональную поддержку, которая иным образом не может быть приобретена.

Соматизацию часто представляют как множественные соматические жалобы, которые не могут быть объяснены никакой физической причиной. Она представляет собой способ преодоления психологического стресса, имеет тенденцию появляться в пубертатном периоде и часто течет хронически, приступообразно с ремиссиями в течение жизни.

Ипохондрия имеет свои признаки: убежденнность в наличии болезни, сосредоточенность на своем здоровье, боязнь болезни, упорное злоупотребление медицинской помощью. Благодаря быстрым и резким физическим изменениям во время пубертата, сосредоточенность на них обычна для подростков. Хотя комплекс соматических симптомов встречается в этом возрасте нередко, возникновение ипохондрического состояния может быть связано с манкированием своих обязанностей.

Симуляция может быть определена как притворство или использование болезни для того, чтобы избежать нежелательной ситуации, работы или других обязанностей. Стереотипен взгляд на симулянта - взрослого -как на индивида, который выдумывает болезнь, чтобы уклониться от ответственности. В детской популяции подобный ярлык может быть использован со значительной осторожностью. Обычно у детей цель создания симптомов легко обнаруживается и легко понимается при анализе обстоятельств жизни. Важно помнить, что для детей, например, обучение в школе - работа и, таким образом, избегание школы - серьезный симптом, который следует внимательно изучать.

Искусственно продуцируемое расстройство здоровья понимают как заболевание, которое вызывают обдуманные действия пациента вне зависимости от того, желаема болезнь или нет. Как правило, нет явных указаний на вторичную выгоду, получаемую от вызванных симптомов. Чаше обнаруживают относительно необычные клинические синдромы, такие как гематурия и спонтанные кровоизлияния.

Хроническое искусственное расстройство (синдром Мюнхгаузена ) характеризуется повторными госпитализациями из-за симулируемого заболевания, часто приводящего к хирургическому вмешательству. В наиболее выраженной форме это состояние может быть названо «mania operativa»: пациенты переносят до 30 и более хирургических операций. Хотя это расстройство исключительно редко наблюдается в педиатрии, есть сведения об искусственно вызываемых нарушениях здоровья у детей их матерями - синдром Polle .

Приведенная классификация не столько систематизирует различные виды «психосоматических расстройств », сколько отражает круг нарушений, требующих дифференциального диагноза. Именно этим, с нашей точки зрения, она может быть полезна педиатру и психиатру.

В международной классификации болезней (10-й пересмотр), принятой ВОЗ в 1992 г. и переведенной на русский язык в 1994 г., есть разделы, в которых рубрифицируются психосоматические расстройства. Так, в разделе «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (F4) имеется подраздел «Соматоформные расстройства » (F45), который включает соответствующие рубрики. Во введении к разделу сказано, что невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства объединены в одну большую группу в силу их исторической связи с концепцией невроза и обусловленности основной (хотя и не точно установленной) части этих расстройств психологическими причинами. Как отмечено в общем введении к МКБ-10, понятие невроза было сохранено не в качестве основополагающего принципа, а в целях облегчения идентификации тех расстройств, которые некоторые специалисты могут по-прежнему считать невротическими в их собственном понимании этого термина. Определение соматоформных расстройств дано следующим образом: «Главным признаком соматоформных расстройств является повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских обследований вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. Если физические расстройства и присутствуют, то они не объясняют природу и выраженность симптоматики или дистресса и озабоченности больного».

Большинство врачей группирует психосоматические расстройства по возрастному признаку.

В младенческом возрасте к этим расстройствам относят колики третьего месяца жизни, метеоризм, жвачку, срыгивание, функциональный мегаколон, анорексию грудного возраста, остановку развития, ожирение, приступы нарушения дыхания, нейродермит, яктацию, спастический плач, нарушения сна, раннюю бронхиальную астму, внезапную смерть младенца.

В дошкольном возрасте наблюдают такие психосоматические расстройства, как запор, понос, «раздраженный кишечник», боли в животе, циклическая рвота, отказ от жевания, анорексия и булимия, энкопрез, энурез, ожирение, нарушение сна, лихорадка и др.

У детей школьного возраста и подростков к числу психосоматических расстройств относят мигрень, «ростовые боли», рекуррентные боли меняющейся локализации, нарушения сна, приступы гипервентиляции, обмороки, вегетососудистую дистонию, бронхиальную астму, нервную анорексию, булимию, ожирение, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, энурез, энкопрез, нейродермит, расстройства менструального цикла и др.

Разные авторы приводят различное число таких симптомов и синдромов. Не одинаково трактуется и этиология этих расстройств. Однако очевидно, что вне зависимости от более или менее удачного названия, в их патогенезе значительное участие принимают психоэмоциональные факторы. Часть из перечисленных в этой систематике расстройств приведены в других главах в соответствии с пораженной системой.

По выражению В.Д.Тополянского и М.В.Струковой (1986) – авторов книги «Психосоматические расстройства», - в соматических клиниках немало «заблудившихся» больных из числа психиатрических пациентов с невротическими нарушениями, но с соматическими жалобами. О них говорят, как о «хронических ходоках по врачам», о больных, у которых «ничего нет» или как о «проблемных больных» - в том смысле, что не удается найти объективную основу их жалобам.

По современным данным, от 40% до 60% всех посетителей поликлиник нуждаются в эмоциональной коррекции, а минимум четверти из них требуется психиатрическая оценка невротического состояния. Их соматические жалобы связаны с переживаниями неприятных жизненных событий, трудностей или конфликтов.

В широком смысле слова речь идет о психосоматической патологии, т.е. о расстройствах функций органов и систем организма в связи с воздействием психогенно-травмирующих факторов при определённом отношении к ним личности.

В последние десятилетия все острее встает проблема соматизации переживаний людей, т.е. патогенного действия энергии душевных страданий на механизмы вегетативные, нейроэндокринные, висцеральные, иммунные. С одной стороны, происходит рост «пограничных» психических расстройств (неврозов, аномалий личности, нарушений психологического развития, адаптивных нарушений психики, острых реакций на тяжелый стресс, посттравматических стрессовых расстройств, патологических развитий личности, депрессий, фобий и т.п.). С другой стороны, нарастает частота соматической патологии «на нервной почве» (соматоформных и соматизированных психических расстройств, психосоматических реакций и психосоматических болезней). С третьей стороны, любое соматическое заболевание, любая физическая травма или иное поражение сами по себе являются фактором стрессового воздействия на психику вплоть до переживаний жизненного кризиса и состояний обреченности, что создает дополнительное нервно-психическое напряжение и замкнутый патогенетический круг.

Развитие теории эмоций показало, что в любом эмоциональном состоянии имеет место единство психологических, церебральных, вегетативных и нейроэндокринных компонентов (Симонов П.В., 1967; Анохин П.К., 1968; Lange L., 1890; Papes J.W., 1937; Brady J.V., 1955; Olds J., 1960; Gellgorn E., Luffborrou J, 1966; Cannon W.B., 1937; Selye H., 1953; Isard C., 1980). Мысль о таком единстве проходит красной нитью в исследованиях эмоциогенной соматической патологии – от «соматической» циклотимии Д.Д.Плетнева (1927), органно специфических эмоций М.И.Аствацатурова (1932), от взгляда на лимбическую систему как на «висцеральный мозг» (Mc Lean, 1949) до современных концепций психосоматических заболеваний (Губачев Ю.М., 1981; Тополянский В.Д., 1986; Dunbar F., 1948; и др.) и так называемых маскированных депрессий (Ануфриев А.К., 1969; Десятников В.Ф., 1981).

Все соматические расстройства психогенного происхождения разделяются на следующие группы:

1.Синдромы, связанные с физиологическими нарушениями (F50-F59): нервная анорексия, нервная булимия, психогенное переедание и психогенная рвота, психогенные расстройства сна).

2.Конверсионные невротические симптомы (см. F44), развивающиеся по истерическим механизмам бессознательной мотивации поиска вторичной выгоды. Симптомы этого рода носят символический характер в том смысле, что они соотносятся к конкретным лицам («у меня от тебя голова болит», «ты мучаешь мое сердце») и более всего связаны с комплексами личности (комплекс неполноценности, нарциссизма, величия, «гадкого утенка», физического недостатка и т.п.). Наиболее богаты конверсионной симптоматикой истерические (диссоциативные) неврозы, проявления которых обусловливаются подсознательными представлениями больных о том, какой должна быть их болезнь, какое впечатление она должна производить на окружающих, чтобы они уделили больным больше внимания, жалости, заботы и т.п.:

-неврологические функциональные расстройства (парезы, параличи, судороги, припадки, мутизм, афония, астазия – абазия);

-функциональные расстройства органов чувств (слепота, глухота, аносмия, кожная анестезия);

-неорганические алгические синдромы (цефалгия, кардиалгия, суставные боли, абдоминальные боли, синдромы Брике и Мюнхгаузена – чрезмерно преувеличенные страдания, обусловливающие даже хирургические вмешательства);

-висцеральные дисфункции органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих путей, мочеполовой сферы, сердечно-сосудистой системы).

3.Соматоформные невротические расстройства (F45) раньше назывались «органными неврозами» и «системными неврозами», которые понимались как результат перенапряжения этих органов и систем в процессе глубоких переживаний. В отличие от конверсионных (диссоциативных) расстройств при возникновении соматоформных нарушений отсутствует участие личностных символов и представлений о том, какой должна быть болезнь. Отсутствуют также вторичная выгода и психологически защитная сущность расстройств. Здесь имеет место, с одной стороны, соматизация переживаний, а с другой, - предшествовавшая слабость некоторых органов и систем (locus minoris resistentia), за счет чего возникает соматическая встречность во время интенсивных переживаний (рвется там, где тонко). Эти расстройства носят чисто функциональный обратимый характер, тем не менее больные озабочены своим состоянием. Нарушения при этом могут быть любого типа: кардиологического, гастроэнтерологического, пульмонологического, дерматологического, гинекологического, урологического, артрологического, вегетологического, сексопатологического, логопедического, неврологического и т.д.

Соматоформные нарушения (F45) делятся на:

- соматизированные расстройства (F45.0), разивающиеся как «органные» или «системные» неврозы в результате соматизации психотравмирующих переживаний; они представляют собою инициальный период заболеваний «на нервной почве», т.е. психосоматических болезней;

- соматоформные вегетативные дисфункции (F45.3), возникающие в рамках функциональных вегетодистоний, «вегетоневрозов» и отличаются выраженным проявлением вегетативных симптомов в сочетании с вегетогенными дисфункциями других органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, других органов и систем);

- хроническое болевое соматоформное расстройство (F45.4) – «психалгии», психогенные боли самой различной локализации (голова, спина, ноги и т.п.).

Особое место среди соматоформных нарушений (F45) занимают ипохондрические состояния.

Ипохондрическое расстройство (F45.2) возникает в связи с переживаниями по поводу своего здоровья: либо под влиянием неосторожных действий медицинских работников (ятрогения), либо вследствие изменившегося самочувствия индивидуума (в т.ч. в связи с реальной болезнью). В любом случае больные испытывают чрезмерную тревогу, необоснованные опасения и убеждения в наличии у них той болезни, которой в самом деле нет, либо в наличии болеетяжелой формы существующей болезни, чем форма, имеющаяся на самом деле (рака, спида, болезни крови, сифилиса и т.п.)

4. Психосоматозы – физические психосоматические болезни:

- неврологические (мигрень, транзиторные церебральные ишемические приступы, вегетативные расстройства);

- сердечно-сосудистые (гипертоническая болезнь; ишемическая болезнь сердца; стенокардия; пароксизмальная тахикардия; нарушения сердечного ритма; гипотоническая болезнь);

- органов дыхания (бронхиальная астма);

- желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь; гастрит, дуоденит; диспепсия; язвенный колит; синдром раздраженного кишечника; функциональная диаррея; дискинезия кишечника; запор);

- желчевыводящих путей (дискинезия желчного пузыря и желчных путей; холецистит; желчнокаменная болезнь);

- кожи (экзема, дерматит, псориаз, крапивница);

- суставов (ревматоидный артрит);

- мочеполовой сферы (нервномышечная дисфункция мочевого пузыря, дисменоррея, мочекаменная болезнь).

Следует различать истинные(«органические») психосоматозы – язвенная болезнь, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и др., которые являются объектом изучения интернистов, и функциональные психосоматозы, относящиеся к сфере психиатрии («соматоформные невротические расстройства»- F45 и«поведенческие синдромы с физиологическими нарушениями (F5).

Недоучет данных соотношений в работе врача любого профиля препятствует психотерапевтически правильному взаимодействию с больными и может существенно влиять на качество лечения и реабилитации больных. От каждого практикующего врача требуется понимание личности больных, особенностей реагирования и умение распознавать органические психосоматические болезни и отграничивать их от соматоформных психических расстройств.

Таким образом, как отмечает Н.И. Косенков и С.Г. Жейна(2001г)

психосоматические расстройства можно разделить на следующие большие группы:

Конверсионные симптомы. Невротический конфликт получает вторичный соматический ответ в виде демонстрации симптомов как попытки решения социального конфликта. Конверсионные проявления затрагивают произвольную моторику и органы чувств (напр истерический паралич, парестезии, психогенная слепота и глухота, рвота, болевые феномены).

Функциональные синдромы. Речь идет о функциональном нарушении отдельных органов или органных систем Какие-либо патофизиологические изменения в органах не обнаруживаются. У больного наблюдается пестрая картина неопределенных жалоб, которые могут затрагивать сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, двигательный аппарат, органы дыхания и мочеполовую систему (нопр. парестезии, ком в горле, неприятные ощущения в области сердца, нейроциркуляторную дистонию, функциональные расстройства желудка, пароксизмальные нарушения сердечного ритма различного генезо и т д.). Все зто сопровождается внутренним беспокойством, депрессивными проявлениями, симптомами страха, нарушением сна, снижением сосредоточенности и психическим утомлением

Психосоматозы. (психосоматические болезни в более узком смысле). В основе их лежит первично телесная реакция на конфликтное переживание, сопровождающаяся изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор поражаемого органа или системы Исторически к этой группе относят классические психосоматические заболевания («Но1у seven» - «Святая семерка») - бронхиальную астму; язвенный колит; эссенциальную гипертонию; нейродермит; ревматоидный артрит; язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. В настоящее время к этим заболеваниям еще относят - ишемическую болезнь сердца, тиреотоксикоз, сахарный диабет, ожирение.

Этиология и патогенез. В первое время в психосоматической медицине преобладали психоаналитические концепции, согласно которым соматическое здоровье обусловлено состоянием психики (депрессивный аффект может способствовать телесному заболеванию у предрасположенной личности, а чувство удовольствия - оказывать омолаживающее действие на тело). К настоящему времени существует большое количество теорий причин и механизмов возникновения психосоматических заболеваний.

Среди основных концепций психосоматической медицины можно выделить:

-клинико-эмпирический (W. Osler,Р. Конечный, М. Боухал), рассматривающий психосоматические отношения как со стороны психосоматического процесса, как определенного психического состояния или смены состояний, которые вызывают регистрируемую физиологическую реакцию организма, так и со стороны соматопсихического процесса как определенного состояния организма, вызывающего психическую реакцию;

-классический психоанализ как теоретическая база психосоматических представлений (3. Фрейд, К. Юнг, F. Adler). Эта концепция открыла для клиницистов защитные механизмы личности, методический доступ к бессознательному через сновидения, свободные ассоциации, описки и оговорки, а также теорию коллективного бессознательного, из которого вышла «теория символического языка органов» (S.Ferenczi);

-теория «специфического эмоционального конфликта», основателем которой был F. Alexander, показавший решающее значение эмоциональных состояний напряжения (эмоциональных конфликтных ситуаций и их физиологических корреляторов) на функцию органов;

-концепция специфических личностных «профилей», радикалов, стереотипов поведения (F.Dunbar), пытавшаяся установить корреляцию между соматическими типами реакций и постоянными личностными параметрами в виде определенных личностных радикалов, паттернов и стереотипов поведения, что нашло свое наибольшее выражение в популярной концепции поведенческого типа «А» (Friedman D.);

- теории «алекситимии» (неспособности к эмоциональному резонансу) и «оперативного мышления» (конкретное мышление, свобода от сновидений). Психосоматические больные имеют особый патогномонизм интрапсихической переработки внутриличностных конфликтов и специфику вербального поведения (I. Ruzov);

Экспериментально-психологические, клинико-физиологические, биохимические и цитологические исследования последствий эмоционального стресса (Г. Селье, Ф.З. Меерсон и др.), устанавливающие влияние экстремальных стрессовых ситуаций на восприимчивость и особенности патогенеза, течения и терапии психосоматических заболеваний. Причем, в данном направлении весьма большое число отдельных направлений изучения психосоматической патологии (например, стресс и адаптационные реакции, стресс и стрессорные повреждения, стресс факторы и картина их субъективного переживания и т.д.);

-психофизиологическое направление (Gevins F.S., Jonson R., Ф.Б. Березин, Ю.М. Губачев, П. К. Анохин, К.В. Судаков и др.), в основе которого лежит стремление установить взаимосвязи между отдельными психофизиологическими характеристиками (например, некоторые некортикально-лимбические характеристики или симпатико-парасимпатикотрофные проявления) и динамикой висцеральных проявлений (активацией органных функций). Принципиальной основой концепции является наличие функциональных систем.

- психоэндокринное и психоиммунное направление исследований (В.М. Успенский, Я.С Циммерман, В.А. Виноградов, И. П. Мягкая), изучающее широкий спектр нейроэндокринных и нейрогуморальных феноменов у больных психосоматическими заболеваниями (психоэндокринное тестирование особенностей и уровня синтеза катехоламинов, гипофизарных и тиреоидных гормонов, специфика иммунограмм). Поиск "специфического нейрогормонального обеспечения" эмоционального реагирования, показал, что высокий уровень личностной и ситуативной тревожности связан с разнонаправленными нейрогормональными сдвигами.

- нейрофизиологическое направление (И.Т. Курцин, П.К. Анохин, Н.П. Бехтерева, В.Д. Тополянский), изучающее нейрофизиологическое обеспечение стойких патологических состояний и объясняющих возникновение психосоматических расстройств нарушенными кортико-висцеральными взаимоотношениями. Суть этой теории заключается в том, что нарушения кортикальных функций рассматриваются как причина развития висцеральной патологии. При этом учитывается, что все внутренние органы имеют свое представительство в коре головного мозга. Влияние коры больших полушарий на внутренние органы осуществляется лимбико-ретикулярной, вегетативной и эндокринной системами.

- в рамках «поведенческой медицины» предлагается модель патогенеза, основанная на "висцеральном обучении", а также поведенческом обучении, которая объясняется образом жизни человека и его личностью (Б.Д. Карвасарский; Ю.М. Губачев).

-теория нарушения «функциональной асимметрии мозга» как причина психосоматической патологии (Н.И. Косенков.). По мере социальной адаптации происходит увеличение функциональной асимметрии мозга, которая не переходит определенной границы, обозначенной авторами как «критическая зона». В случае социальной дезадаптации функциональная асимметрия мозга достигает «критической зоны» и это приводит к возникновению психосоматической патологии. Изменяется работа функционально асимметричных (имеющих временную асимметрию в секреторной и двигательной деятельности) физиологических систем организма, что способствует выходу функциональной асимметрии мозга из «критической зоны». Это приводит к возникновению фазы ремиссии психосоматической патологии, которая может иметь различную длительность течения. Возникает порочный круг психосоматической болезни, запустить который могут как изменения в центральной нервной системе, так и патологические нарушения в периферических органах и системах, вовлеченных в болезненный процесс.

Лекция №3: Психосоматика

План лекции:

Этиопатогенез психосоматических расстройств

Классификация психосоматических нарушений

Еще Гиппократ говорил о том, что лечить нужно больного, а не болезнь. То есть, необходим целостный подход к обследованию и лечению больного. По словам Эрика Берна: «учение тесной взаимосвязи физического состояния с психическим самочувствием (тела и души) проходит красной нитью через всю историю медицины».

Одной из главных проблем клинической психологии считается проблема реакции личности на психологический стресс. С этой точки зрения можно выделить три основные группы заболеваний: психогенные, психосоматические и соматические заболевания:

1) Психогенные заболевания (неврозы и реактивные психозы) – причины и механизмы развития болезни носят преимущественно психологический характер (психическая травма и ее взаимодействие с личностью человека), а со стороны внутренних органов наблюдаются только функциональные изменения;

2) (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, бронхиальная астма и ряд других заболеваний) – на начальных этапах болезни этиопатогенез в основном сходен с таковым в предыдущей группе болезней (велика роль психологических факторов), однако на более поздних этапах функциональные сдвиги со стороны внутренних органов переходят в органические, т.е. болезнь становится соматической с поражением органов;

3) Соматические заболевания (травмы, инфекции, интоксикации, нарушения обмена веществ и т.д.) – роль психологических факторов в патогенезе этой группы заболеваний отсутствует или минимальна.

Психосоматика – направление медицинской психологии, которое занимается изучением влияния психических факторов на возникновение и течение соматических заболеваний, учение о телесной взаимосвязи психических и соматических процессов в организме. Психосоматический подход основан на идее целостного понимания человеческого существа, в противовес традиционной медицине, которая полагала, что для каждого заболевания существует своя сугубо органическая причина (Сократ: «Неправильно лечить глаза без головы, голову без тела, так же как тело без души». М.Я.Мудров: «Зная взаимное друг на друга действие души и тела, долгом почитаю заметить, что есть и душевные лекарства, которые врачуют тело и почерпываются из науки мудрости, чаще из психологии»).

Понятие «психосоматический» было введено в 1818 г. Иоганном Августом Хейнрот (R.Heinroth), который применил этот термин в отношении бессонницы (как психогенно обусловленного расстройства). В 1822 г. Якоби (K.Jakobi) использовал понятие «соматопсихический» (как противоположное «психосоматическому» и дополняющее его). Однако современное психосоматическое направление укрепилось на столетие позже и оформилось как особая школа в США, в конце 20-х годов XX века.

Хотя термин «психосоматический» укоренился в медицине, нет однозначного представления о том, что именно следует относить к этому понятию. Таким образом, требуется более четкое определение терминов:

Психосоматические расстройства – это соматические заболевания функциональной или органической природы, в происхождении, проявлениях и течении которых существенную роль играют наряду с прочими психологические и психосоциальные факторы.

Соматопсихические расстройства – это психические синдромы различной выраженности (от невротических до психотических), обусловленные имеющимся у пациента соматическим заболеванием, тесно связанные с тяжестью и опасностью этого заболевания.

Соматоформные расстройства – это психические заболевания, сопровождающиеся функциональными изменениями в работе внутренних органов или имитирующие своими проявлениями какое-либо соматическое заболевание.

Врач любого профиля нередко сталкивается со всеми перечисленными расстройствами. В случае соматопсихических и соматоформных расстройств он должен направить пациента к психиатру, но пациента с психосоматическим заболеванием врач лечит самостоятельно (используя свои собственные знания и советы психологов и консультации психиатров),

Психосоматическое направление в медицине имеет очень длительную историю развития (классическая формула медицины – «в здоровом теле – здоровый дух»). Корни этого подхода уходят в глубокую древность. В первобытном обществе считалось, что болезнь вызывается духовными силами, и бороться с ней надо духовными средствами (злой дух, вызывающий болезнь, входит в человека, и необходимо его изгнать посредством заклинаний). Еще в древней Греции возникли две школы, два подхода к трактовке концепции болезни – гиппократическая школа Косса и школа первых анатомов Книда. Первая трактовала болезнь как расстройство отношений между субъектом и действительностью (динамическая, психосоматическая ориентация - «человек болен»); вторая рассматривала болезнь как поражение какой-то определенной материальной структуры организма (механистическая, органная ориентация - «у человека есть болезнь»).

Это противопоставление (патология органа, или патология отношения) проходит через всю историю медицины. Долгое время (особенно в XIX веке в связи с успехами в области анатомии, микробиологии, нейрофизиологии, утверждением принципа целлюлярной патологии Вирхова) преобладало второе направление. Процесс развития и дифференциации медицинской науки привел к появлению узких специалистов. Развитие химической промышленности позволило синтезировать много высокоэффективных лекарственных препаратов. В то же время пациент, как целостный организм, стал отодвигаться на второй план. Отсутствие целостной интегративной медицины, недостаточное внимание к психологическим аспектам заболеваний привело к возникновению многочисленных «целителей» (экстрасенсов, магов и колдунов).

Психосоматическая медицина и возникла (точнее, возродилась) как реакция на узкий локалистический подход к болезни, как протест против «технизации» медицины. В то же время постепенно стало ясно, что разделение болезней на «органические» и «функциональные» условно и весьма спорно, а также болезни чаще всего возникают на почве множественных этиологических факторов.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра нет отдельного раздела «психосоматические заболевания», так как авторы считали, что ко всем болезням необходимо осуществлять психосоматический подход. Общепризнанной в настоящее время является «биопсихосоциальная» модель (или парадигма) заболевания, предложенная Дж. Энджелем в 1967 г., которая утверждает необходимость целостного изучения организма и личности больного в единстве его биологических, психических и социальных составляющих. Соответственно, в МКБ-10 психосоматические заболевания «разбросаны» в разделах F4 («невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства»), в том числе F45 («соматоформные расстройства»), F45.0 («соматизированные расстройства»), F45.3 («соматоформная вегетативная дисфункция») и F45.2 («ипохондрическое расстройство»).

Истинную распространенность психосоматических расстройств установить сложно из-за отсутствия точных диагностических критериев. По данным зарубежных авторов, частота психосоматических расстройств среди населения колеблется от 15 до 50%, а среди пациентов амбулаторной практики - 30-60%.

Этиопатогенез психосоматических расстройств

Единой концепции психосоматических нарушений не существует, в XX веке было предложено огромное количество моделей и гипотез, но ни одна не стала основополагающей, так как в каждой обнаруживался какой-то недостаток. По-видимому, этиопатогенез психосоматических расстройств действительно очень сложен и многообразен.

Кратко об основных теориях, которые можно условно разделить на ряд групп:

1) Психологические теории :

Еще Эрнст Кречмер проводил параллель между морфологическим типом строения тела, личностными качествами человека и заболеваниями.

В 1921 году он написал книгу «Строение тела и характер», где выделял:

Циклотимический тип – общительные, любознательные, реалистичные, веселые, энергичные - пикнического телосложения – предрасположены к маниакально-депрессивному психозу и

Шизотимический тип – сдержанные, необщительные, прямолинейные, чудаковатые, мало эмоциональные, холодные и властные - астенического телосложения – предрасположены к шизофрении. Потом был выделен

Эпилептический тип – раздражительные, злобные, вязкие, мелочные – атлетического телосложения – предрасположены к эпилепсии.

А) Выделение современной психосоматической медицины в отдельную отрасль связано с развитием психоаналитического направления. Зигмунд Фрейд (S.Freud) в 1895 г. создал «конверсионную модель » психосоматических расстройств на примере симптомов истерии (истерическая слепота, глухота, паралич). Под конверсией понимается символическое выражение психологического конфликта через различные соматические симптомы, то есть физический недуг рассматривается как способ избавления от тревоги и стресса («бегство в болезнь»). Конверсионная модель приписывает телесным нарушениям функцию символического выражения подавленных интрапсихических конфликтов, то есть эмоция, которая не может быть выражена, превращается в физический симптом (последователь психоаналитического направления Адлер разработал концепцию символического языка органов – он рассматривал рвоту как символ неприемлемости психической ситуации, диарею – символ невозможности переварить конфликтную ситуацию, мышечные боли – символ торможения агрессивных импульсов и т.п.). Такой способ реагирования свойственен инфантильным, незрелым, зависимым людям с невысоким уровнем образования, он позволяет больному манипулировать своим социальным окружением, в какой-то степени снижать остроту конфликтной ситуации.

Позднее Георг Гроддек (G.Groddek) в 1929 году распространил применение конверсионного механизма для понимания болезней внутренних органов. Например, истерическая афазия интерпретировалась как результат подавления гнева; язва желудка как аутоагрессия (неосознанное желание переварить интроецированный плохой объект); заболевания дыхательной системы как выражение стремления вернуться во внутриутробное состояние (когда собственная дыхательная система не функционировала).

Б) В дальнейшем большое влияние на психосоматику оказала психоаналитическая «теория специфичности интрапсихического конфликта », сформулированная Францем Александером (F.Alexander) в 1934 году. Он предложил термин «вегетативный невроз», симптомы которого являются не попыткой символического выражения подавленного чувства, а следствием физиологического сопровождения определенных эмоциональных состояний. Он считал, что каждому психосоматическому заболеванию соответствует определенный тип внутриличностного конфликта со своим определенным эмоциональным переживанием, то есть нозология заболевания зависит от вида интрапсихического конфликта (например, сдержанный гнев, подавленная враждебность, заблокированная агрессия приводят к расстройствам сердечно-сосудистой системы, гипертонической болезни, мигрени. Нереализованное стремление к признанию, неудовлетворенные сексуальные потребности способствуют развитию бронхиальной астмы, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Больной нейродермитом подавляет желание физической близости). Таким образом, невозможность удовлетворения потребности в тесных отношениях при посредстве парасимпатической нервной системы может привести к развитию язвенной болезни, язвенного колита, бронхиальной астмы, а при блокировке агрессии - к артриту, эссенциальной гипертонии, тиреотоксикозу и т.д.

Были идентифицированы бессознательные интрапсихические конфликты для 7 заболеваний. Например:

Язвенная болезнь объяснялась как блокада потребности в опеке и заботе. Потребность в любви превращается в желание быть накормленным и выделение желудочного сока приводит к язве (больной, как птенец, ожидающий корма, страдает от выделяющихся пищеварительных соков). Имеется конфликт между потребностью в зависимости и стремлением к автономности;

Гипертоническая болезнь считалась последствием активного преодоления внутренней агрессии. Человек, как вулкан, готовый к извержению, наполняется внутренней энергией, для которой нет выхода вовне. Конфликт связан с противоречиями между выражением агрессии и страхом наказания;

Артрит считался следствием подавления стремления к нападению и расправе. Повреждается опорно-двигательный аппарат, готовый к атаке, но не используемый для нее;

Бронхиальная астма объяснялась неудовлетворенным стремлением к общению и задушевному разговору. Больной хватает ртом воздух, но не может высказать того, что у него на душе, «сдерживает плач»;

Нейродермит и другие кожные заболевания связывались с блокированием стремления к телесным ласкам, прикосновениям, поглаживаниям. Пациент подавляет желание физической близости;

Тиреотоксикоз рассматривали как чрезмерное стремление поскорее достичь зрелости.

Эта теория не давала ответа на некоторые вопросы, например, почему та или иная болезнь возникает не у всех людей, имеющих соответствующие конфликты. Она представляет сегодня лишь исторический интерес, однако идея о том, что интрапсихический конфликт может стать "спусковым крючком" (триггером) для цикла эмоциональных, физиологических, биохимических процессов, которые способны привести к серьезному органическому заболеванию, оказалась чрезвычайно продуктивной и оказала большое влияние на психосоматическую медицину.

В) Более интересной была «теория профилей личности » Флендерс Данбар (F.Dunbar), которая в 1943 году установила связь между определенными чертами личности и некоторыми психосоматическими заболеваниями. Она обнаружила, что люди, страдающие одной и той же болезнью, похожи друг на друга по своим личностным особенностям, то есть каждому психосоматическому расстройству соответствует определенная структура личности (например, ИБС болеют амбициозные люди, готовые пожертвовать радостями, чтобы достичь цели. Заболевания ЖКТ отмечаются у неуверенных в себе, тревожных людей. Импульсивные, любящие приключения, живущие настоящим моментом люди подвержены несчастным случаям. Бронхиальная астма бывает у людей эгоцентричных, изворотливых, расчетливых. Сексуально незрелые личности болеют нейродермитом). Были описаны профили личности для 8 болезней и даны названия: «коронарная личность», «язвенная личность», «артритическая личность» и др. Например:

Ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда - активный, порывистый, стремящийся к соперничеству, конкуренции, много времени уделяет работе, стремится завоевать авторитет, нетерпелив, постоянно находится в цейтноте, настойчивый в достижении целей;

Гипертоническая болезнь - сдержанность и упорядоченность, внутреннее чувство раздражения умело скрывается и никак не проявляется ни на словах, ни в мимике, стремление избежать любых конфликтов и выяснения отношений;

Бронхиальная астма – мягкость, потребность в опеке, материнской ласке, зависимость от лидера, капризность в сочетании с боязнью показаться слабым и зависимым;

Язвенная болезнь желудка – внутреннее напряжение, раздражение по поводу несоответствия ситуации собственному идеалу, неспособность получать удовольствие от жизни, завистливость и обидчивость;

Язвенный колит – опрятность, стремление к порядку, пунктуальность, застенчивость, склонность к навязчивостям;

Хронический полиартрит – терпимость, невзыскательность, старательность, добросовестность, забота об окружающих, нежелание беспокоить людей;

Мигрень – педантичность, высокий контроль над эмоциями, честолюбие, стремление к доминированию;

Кожные заболевания – потребность в физической ласке и опеке, чувство одиночества, мазохистские наклонности.

Данная концепция оказала огромное влияние на дальнейшее развитие психосоматики.

В частности, в 1960 году Фридман и Розенман (M.Friedman и R.Rosenman) сформулировали понятия поведения типа А и В , причем тип А достоверно связан с развитием коронарной патологии (вероятность развития сердечного приступа в 2-3 раза выше, чем у типа В). Эти люди отличаются активностью, стремлением к карьерному росту, они ориентированы на работу, на соперничество, часто спешат, бывают нетерпеливы, раздражительны, лишены гибкости, чрезвычайно ответственны, часто жертвуют радостями жизни для достижения своей отдаленной цели. Для них также характерно повышенное содержание холестерина, триглицеридов и липопротеидов высокой плотности, что способствует развитию коронарной патологии. Личности типа B, напротив, характеризуются спокойствием, дружелюбием, нежеланием что-то делать в спешке. Они отличаются высокой устойчивостью к стрессу и большей продолжительностью жизни.

Однако в дальнейшем ряд авторов стали утверждать, что все психосоматические больные имеют одинаковые черты, составляющие «психосоматическую личность». Это эгоцентризм, прагматизм, отсутствие умения фантазировать, рациональное отношение к миру, инфантильность, неспособность конструктивно выражать отрицательные чувства.

Г) В последние годы признание получила концепция алекситимии . Было установлено, что психосоматические больные отличаются неспособностью к выражению своих чувств. В 1967 году Сифнеос (P.E.Sifneos) ввел термин алекситимия, дословно означающий «отсутствие или недостаток слов для выражения эмоций». Это врожденная неспособность вербализовать свои эмоции. Лица с алекситимией затрудняются в описании своих внутренних проблем, чувств, переживаний и ощущений, часто не находят слов для самовыражения и используют жесты вместо слов. Мышление таких людей носит конкретно-бытовой характер, для них свойственно отсутствие фантазий, бедность воображения, неспособность вспоминать сновидения. Они могут говорить только о конкретных фактах или предметах (так называемое «операторское мышление»), поэтому не осознают своих эмоциональных конфликтов. Они не могут передать словами то, что их тревожит, радует или пугает. Им трудно отделить чувства от ощущений. В результате все это приводит к накоплению эмоционального раздражения (эмоции перерабатываются на уровне вегетативного компонента), перенапряжению и возникновению психосоматических расстройств.

Психосоматические больные отличаются от больных неврозами, которые готовы «выговориться» о своих проблемах. Носерат Пезешкиан (N.Peseschkian) трактовал психосоматические симптомы как “способность говорить языком органов о том, что в настоящий момент нет других средств справиться с конфликтом”.

Есть точка зрения, что подобная структура личности может быть результатом современного индустриального общества. Алекситимия является фактором риска развития психосоматических заболеваний. Созданы специальные опросники для измерения выраженности алекситимического радикала (торонтская алекситимическая шкала).

2) Психофизиологические теории

Если психосоматические исследования, проведенные в русле психоанализа, исходят из гипотезы о специфичности (специфический конфликт, специфические личностные черты), то альтернативная гипотеза предполагает, что психические факторы играют неспецифическую роль в многофакторным переплетении причин заболевания.

В середине XX века исследователи постепенно отказались от идей чистого психогенеза соматических заболеваний и вслед за психоаналитическими и характерологическими теориями появились психофизиологические теории.

А) Основоположником изучения психофизиологических отношений можно считать И.П.Павлова, который показал, что посредством выработки условного рефлекса можно влиять на соматические функции (приступы астмы могут быть провоцированы условным раздражителем, например, звуковым сигналом). В своей «теории экспериментального невроза » он рассматривал возможность возникновения соматического заболевания в результате либо сверхсильной, либо длительной стимуляции нервной системы.

Б) Продолжением этих работ была «кортико-висцеральная теория » происхождения психосоматических заболеваний К.М.Быкова и И.Т.Курцина (1947), которая утверждала, что кора больших полушарий может влиять на работу и функции висцеральных систем, вплоть до обмена веществ (были экспериментально созданы модели невроза сердца, коронарной недостаточности, язвы желудка. Однако это были эксперименты на животных, которые нельзя автоматически переносить на человека, поскольку они не учитывали роль личности).

Хотя внутренние органы работают автоматически, имеют механизмы саморегуляции, но рефлексы, сформировавшиеся в коре головного мозга, могут повлиять на автоматическую саморегуляцию внутренних органов и вызывать болезни. Кроме того, сигналы от внутренних органов и систем (интероцептивные сигналы) поступают по афферентным путям не только в подкорковые ядра , но и в кору головного мозга. В этом случае возникает замкнутый «порочный круг» в развитии психосоматических патологических изменений, который трудно разорвать.

Человек может сознательно или подсознательно подавлять свои эмоции, аффекты. Причем, чем выше культура человека, чем больше он себя сдерживает, тем более высока вероятность психосоматических нарушений. Необходимо адекватно разряжать свои эмоции (Г.Ф.Ланг: «Печаль, не выплаканная слезами, заставляет плакать другие органы»).

Причем, наши интерпретации тех или иных событий могут вызвать противоположные эмоции. Разные люди реагируют на одинаковые события неодинаково (развод для одного – это горе, переживания, для другого – обретение вновь свободы). (Альфред Адлер: «На нас влияют не факты, а интерпретации этих фактов». Гамлет: «Нет ничего ни хорошего, ни плохого: это размышление делает все таковым»). Следовательно, одинаковые события могут быть для одних людей стрессовыми, для других – нет, и это зависит от личностных качеств человека.

3) Физиологические теории

А) В 1936 году Ганс Селье (H.Selye) ввел понятие стресса, разработал общую теорию стресса и общего адаптационного синдрома. Он доказал, что существуют универсальные, неспецифические, не зависящие от стрессорного фактора механизмы приспособления к перегрузкам. При воздействии на человека какого-то раздражителя в организме возникает нейрогуморальный процесс, нарушается гомеостаз и повышается общее напряжение организма. В этом процессе принимает участие лимбическая система (место возникновения эмоций), ретикулярная формация и другие отделы мозга. Из гипоталамуса и гипофиза высвобождается адренокортикотропный гормон – АКТГ, из коры надпочечников выделяются кортизол, глюкокортикоиды, адреналин и норадреналин. Повышается активность иммунной системы. Активизируется вегетативная нервная система.

Вначале в нейрогуморальный процесс включается симпатическая нервная система, которая обеспечивает приток крови к мышцам, повышает артериальное давление, расширяет коронарные сосуды, учащает сердцебиение, увеличивает легочную вентиляцию, расширяет зрачки, подавляет перистальтику ЖКТ и секрецию пищеварительных соков.

Для того чтобы в организме человека восстановился гомеостаз, нейрогуморальный процесс должен завершиться мышечной или речевой реакцией. Она бывает двух видов:

«борьба» – если у человека выделяется больше норадреналина, усиливается агрессивность (тип льва);

«бегство» – если у человека выделяется больше адреналина, усиливается тревожность (тип кролика).

После сокращения поперечно-полосатой мускулатуры в лимбическую систему по принципу обратной связи поступают интероцептивные сигналы, и включается парасимпатическая нервная система. Поджелудочная железа вырабатывает больше инсулина, чтобы расщепить глюкозу в крови, снижается частота сердечных сокращений, гормоны нейтрализуются в печени, пищеварительный тракт возобновляет свою работу, молочная кислота нейтрализуется в мышцах. Таким образом, гомеостаз восстановлен.

Стресса не следует избегать, он тренирует приспособляемость организма в окружающей среде (Г.Селье: «Стресс – аромат и вкус жизни»).

Однако при стрессе может возникнуть и промежуточная стадия:

«терпение», когда продуцируется большое количество гормона кортизона.

У каждого человека эта фаза имеет собственную длительность, которая зависит и от наследственных факторов, и от приобретенных. Но рано или поздно организм устает выдерживать повышенное напряжение. При нарушении соотношения силы раздражителя и возможности организма разрядить напряжение возникает дистресс (то есть патологическое состояние, которое проявляется в виде психосоматических расстройств).

При этом длительный спазм сосудов приводит к гипертонической болезни, к понижению кровотока и отложению атероматозных бляшек с холестерином на сосудистой стенке, в результате чего развивается атеросклероз. Усиленное выделение соляной кислоты приводит к гастритам и язвам. Повышенное выделение гормонов щитовидной железы – к гипертиреозу и нарушению обмена веществ. Длительная задержка дыхания – к астме. Чрезмерная выработка глюкозы может стать причиной ожирения или сахарного диабета. Длительное расширение зрачков – к снижению зрения. И так далее…

Таким образом, многократно возникающий и не получающий разрядки стресс приводит к перенапряжению, к изменению реактивности организма, к снижению его резистентности в отношении патогенных воздействий (температуры, микробов, химических веществ). Селье также выявил роль эмоциональных факторов в генезе психосоматических заболеваний . Психологические нарушения создают фон, на котором инфекции, онкологические и другие заболевания легко поражают организм.

Однако, хотя соматические проявления стресса однотипны, имеются клинически несхожие заболевания, обусловленные стрессом. Альфред Адлер предположил, что при воздействии стресса повреждается тот орган, который является точкой наименьшего сопротивления (locus minoris resistentiae). Такая связь между эмоциональным стрессовым фактором и локализацией поражения может зависеть от многих причин:

Наследственной предрасположенности;

Перенесенными ранее заболеваниями (травмами, инфекциями);

Функциональная активность определенного органа в момент стрессового воздействия;

Символическое значение органа для индивида и т.д.

Стресс стал не только научным, но и популярным житейским понятием. В быту этот термин стал означать сильное, неблагоприятное, отрицательное воздействие на организм или сильную психологическую реакцию человека на какую-то ситуацию.

Велика вероятность дистресса при кратковременном, но очень сильном стрессоре (пожар, наводнение, смерть близкого человека), который может вызвать так называемое «посттравматическое стрессовое расстройство».

При слабом, но хроническом стрессоре (алкоголизм партнера, хроническая нехватка денег, семейные неурядицы и т.д.) могут развиваться психосоматические нарушения.

Б) Холмсом и Рейхом (T.H.Holmes и R.H.Rahe) была создана теория жизненных событий . В 1967 году они разработали шкалу социальной адаптации для определения уровня стресса и, соответственно, вероятности развития психосоматического заболевания. Каждому событию, способному вызвать стресс, соответствует определенное количество баллов. Уровень стресса рассчитывается по сумме баллов событий, случившихся у пациентов в течение предшествующего года. В среднем за год у человека набирается таких стрессовых событий на 150 баллов. Если их число возрастает вдвое (до 300 баллов), то вероятность заболевания для человека составляет 80%. Если от 200 до 300 баллов, то риск болезни 50%, если от 150 до 200 баллов – риск болезни 30%.

Конечно, рейтинг жизненных событий по силе их воздействия является спорным, когда не учитывается индивидуальная личностная реакция на это событие, не учитывается реакция социального окружения, близких людей, которые могут помочь человеку справиться с трудной ситуацией…

4) Психосоциальные теории

В дальнейшем изучение психосоматических расстройств постепенно сдвигается к обстоятельствам межличностных отношений. Появились теории, связывающие происхождение психосоматических заболеваний с нарушением микросоциального окружения, межличностных отношений в семье. В рамках такого подхода больного и болезнь рассматривают не изолированно, а в конкретном семейном контексте. Много внимания уделяется самым ранним контактам ребенка, когда формируется стремление к самостоятельности ребенка, а мать (особенно авторитарная, тревожная, навязчивая при пассивном отце), чрезмерно препятствуя этому, создает предрасположенность к болезням. При этом больной ребенок, слабый и зависимый, соответствует бессознательным желаниям матери и это создает дополнительное подкрепление болезни, а соматический симптом в контексте этих отношений является как одновременное символическое подчинение матери и восстание против нее.

Согласно модели «психосоматической семьи », для нее характерным является:

1) «Сверхвключенность» родителей в жизнь и проблемы ребенка, что мешает развитию его самостоятельности, автономии;

2) Сверхчувствительность каждого члена семьи к дистрессу других членов семьи;

3) Ригидность, низкая способность менять правила взаимодействия при меняющихся обстоятельствах;

4) Избегание выражения несогласия и открытого обсуждения конфликтов;

5) Ребенок (и его болезнь) играет роль стабилизатора, буфера в скрытом семейном или супружеском конфликте (пошатнувшийся брак родителей скрепляется необходимостью заботы о больном ребенке).

Согласно этой теории, описывается «психосоматическая мать», как авторитарная, доминирующая, открыто тревожная и латентно враждебная, требовательная, навязчивая. Отец в такой семье находится на периферии, не способен противостоять доминирующей матери. Любые попытки со стороны ребенка отделиться отвергаются. Предполагается, что такие семейные взаимоотношения делают ребенка особенно уязвимым к воздействию жизненных стрессов.

Причинами стресса могут являться не только внутриличностные конфликты, но и социальные отношения, межличностные конфликты. Они происходят в течение всей жизни человека и могут являться либо катализаторами личностного роста, либо причинами психосоматических заболеваний.

В годы нестабильности люди испытывают большие стрессы из-за ухудшения материального положения, угрозы потери работы, снижения самооценки и т.д. В таких условиях некоторые люди подсознательно выбирают наиболее социально приемлемый для них способ защиты – соматизацию, «уход в болезнь».

Для них лучше заболеть, чем признать перед окружающими и перед самим собой свою социальную несостоятельность, неудачливость, некомпетентность. Болезнь – наиболее безопасная форма запроса о помощи, знакомая с детства, когда заболевший ребенок привлекает к себе внимание родителей. В случае, когда соматизация становится ведущим способом сохранения самооценки личности, полное излечение практически невозможно. Именно в этих случаях у больного появляются множественные жалобы и боли, не соответствующие объективным данным клинического обследования и состояния пациента. В таких случаях необходима работа с психотерапевтом по поиску ресурсов личности и позитивных сторон жизни пациента.

Психосоматическая болезнь – это попытка найти выход из безвыходной ситуации, последний шанс разрешить неразрешимую проблему. Человек иногда болеет для того, чтобы получить те или иные преимущества, которые он не может получить иным путем.

Больной уверяет врача, что был бы рад освободиться от своего недуга, но на самом деле он цепко держится за свою болезнь, поскольку она есть его единственный, пусть неудачный, мучительный способ справиться с иначе не разрешимой ситуацией. Парадоксальным образом человек всеми силами бессознательно сопротивляется лечению. Несмотря на назначение множества медицинских средств, выздоровления не наступает, так как не решены какие-то психологические проблемы в жизни человека.

Психосоматическая болезнь – это «будильник», сигнал к тому, что конфликт требует разрешения. Многие пациенты признавали, что благодаря болезни они смогли обратить внимание на свои истинные потребности. Заболевание дало им возможность переступить определенные запреты, ограничения, социальные нормы, в которых они воспитывались, и начать развиваться и расти как личность.

Преимущества, которые дает людям болезнь (К. и С.Саймонтон):

Болезнь дает разрешение уйти от неприятной ситуации или от решения сложных проблем;

Она предоставляет возможность получить заботу, любовь, внимание окружающих;

Отпадает необходимость соответствовать тем высоким требованиям, которые предъявляют нам окружающие или мы сами, но которые на данный момент являются непосильными;

Появляются условия для того, чтобы пересмотреть свое понимание ситуации, переоценить себя, изменить привычные стереотипы поведения.

Таким образом, болезнь может принести и реальную пользу. Человек может научиться распознавать свои истинные потребности и удовлетворять их. Но, предоставляя человеку временную передышку, болезнь может оказаться и ловушкой, если с ее помощью больной решает проблемы, которые можно было бы разрешить, изменив свои мысли и поведение.

Итак, в происхождении психосоматических заболеваний играют роль психологические, психосоциальные, психофизиологические, нейрогуморальные механизмы и имеет место переплетение всех этих факторов.

Классификация психосоматических расстройств

Общепринятой классификации психосоматических расстройств не существует. Традиционно выделяют три большие группы психосоматических расстройств: конверсионные симптомы, функциональные синдромы и психосоматозы. Иногда эти клинические формы протекают как стадии одного и того же процесса изменений в организме (особенно часто это происходит при длительном дистрессе, когда развивается хроническое психоэмоциональное напряжение). А после сильного острого дистресса развивается посттравматическое стрессовое расстройство и за короткое время сразу может появиться психосоматическое заболевание.

1) Конверсионные симптомы – это обратимые невротические расстройства, которые проявляются в эмоционально-аффективной и сомато-вегетативной симптоматике. Это символическое выражение психологического конфликта внутренними органами (По словам известного терапевта Г.Ф.Ланга, «Печаль, не выплаканная слезами, заставляет плакать другие органы»). Ведущее значение в формировании психосоматической патологии имеют такие эмоциональные состояния, как тревога, безнадежность, депрессия с чувством вины, обида, подавленная агрессия и раздражение от неудовлетворенной сексуальной потребности.

Напряжение вызывается определенными ситуациями или объектами, которые человек пытается избежать, что проявляется комплексом вегетативных реакций. Происходит конверсия эмоций на «символический язык тела» (например, рвота, одышка, гипергидроз, общая гипертермия, головная боль, истерические параличи, психогенная слепота или глухота). Конверсионные симптомы полностью обратимы и возникают только в определенных конкретных ситуациях, значимых для человека. Они прекращаются при выходе из трудной ситуации, но могут повторяться при встрече человека с этим же стрессором. Пациенты редко обращаются к терапевту, так как обычно осознают связь между соматическими изменениями и психоэмоциональным напряжением, да и обратимость симптомов не вынуждает их идти к врачу.

А вот следующая клиническая форма встречается часто. По статистике, 64% пациентов от общего числа лиц, обратившихся за медицинской помощью в поликлинику, страдают функциональными психосоматическими синдромами.

2) Функциональные синдромы (органные неврозы) иногда называют системными неврозами, вегетоневрозами, «неврозами органов». Это психовегетативные дисфункции , которые приобрели условно-рефлекторную природу (то есть повторяющиеся конверсионные симптомы закрепились и начали проявляться в виде невроза того или иного органа или системы в ответ на любое перенапряжение организма). Эти функциональные синдромы напоминают соматическое заболевание, но органические изменения в тканях при этом отсутствуют.

Органные неврозы – это психосоматические расстройства, основным признаком которых является наличие множественных, повторно возникающих и часто видоизменяющихся соматических симптомов, которые обычно имеют место на протяжении ряда лет. Они хорошо известны врачам общей практики. Часто ставят такие диагнозы, как «невроз сердца», «психогенная одышка», «невротическая рвота» и т.п. Такие пациенты могут годами ходить от врача к врачу, от узких специалистов к экстрасенсам в поисках действенной помощи.

Функциональные синдромы необходимо дифференцировать от соматических заболеваний. Это можно сделать по следующим признакам:

Несоответствие жалоб пациента объективным данным соматического состояния пациента;

Необычные и несвойственные соматическим состояниям болезненные ощущения;

Наличие симптомов эмоционального расстройства: тревога, страх, обидчивость, раздражительность, плаксивость, вспыльчивость, апатия;

Жалобы на нарушенные отношения и конфликты с окружающими людьми;

Беспокойство пациента по поводу своего социального статуса;

Эффективность психотропной терапии.

Больных с функциональными синдромами недопустимо отталкивать, несмотря на нормальные результаты анализов и инструментального обследования. Необходимо назначить им лечение, которое состоит из психотропных медикаментов и средств симптоматической терапии, а также в обязательном порядке – психотерапия, физиотерапия, фитотерапия.

Наиболее часто встречаются «органные неврозы» в виде нейроциркуляторной дистонии (НЦД), начальной формы ИБС, пограничной артериальной гипертензии, функциональной экстрасистолии, гипервентиляционного синдрома, дискинезии желчевыводящих путей, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, функциональных расстройств желудка, хронического гастродуоденита, синдрома раздраженной толстой кишки, предменструального синдрома, психогенной и фантомной боли.

Если в нейрогуморальном процессе у человека преобладает активно-оборонительная реакция и закрепляется агрессивно-протестное поведение, то психосоматический процесс скорее развивается в сердечно-сосудистой системе. А если преобладает пассивно-оборонительная реакция и закрепляется капитулятивно-депрессивное поведение, то патологические изменения скорее касаются желудочно-кишечного тракта.

Функциональные нарушения сердечного ритма (тахикардия, экстрасистолы), так называемый «невроз сердца» (учащение сердцебиения, короткие аритмии, одышку, разнообразные парестезии, страх удушья и развития инфаркта миокарда), гиперкинетический сердечный синдром, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, а также наиболее распространенный синдром вегето-сосудистой (или нейроциркуляторной) дистонии.

Функциональные нарушения дыхательной системы: гипервентиляционный синдром (так называемый «невротический дыхательный синдром» или «дыхание вздохами», и кашель с «закашливанием»). Характерно ускорение и учащение дыхания, чувство нехватки воздуха, стеснения в груди. Невозможность вздохнуть «полной грудью», чувство скованности грудной клетки. Надрывный кашель, чувство неудовлетворения после откашливания, или «подкашливание».

Желудочно-кишечные расстройства:

Функциональные нарушения: аэрофагия (заглатывание воздуха с чувством переполнения желудка , громкая отрыжка), метеоризм («бурление и урчание» в животе с чувством дискомфорта или боли), рвота, запоры и поносы, а также

Нарушения пищевого поведения: нервная анорексия (исчезновение аппетита в силу эмоциональных переживаний или психологических причин) и булимия (приступы голода и связанного с ним переедания, контроль веса путем вызывания рвоты или слабительных).

Дизурические нарушения (энурез).

Функциональные неврологические расстройства (тики, заикание).

Психогенные боли (головные, мышечные, кардиальные, а также фантомные боли, психогенный кожный зуд и пр.).

Функциональные сексуальные дисфункции (психогенная импотенция, преждевременная эякуляция, аноргазмия, вагинизм, а также дисменорея, климактерический синдром).

Особенно велика роль психологических факторов в генезе сексуальных нарушений. Такие расстройства очень редко бывают вызваны органическими причинами. В большинстве случаев причиной проблемы являются такие психологические факторы, как несовпадение ожиданий партнеров, скрытая неприязнь, страх неудачи…

При климактерическом синдроме попытки исключительно гормональной коррекции обычно не дают положительного результата, поскольку в части случаев ухудшение самочувствия в этом возрасте бывает вызвано психологическими переживаниями, страхом перед старостью, боязнью потерять сексуальную привлекательность.

3) Психосоматические заболевания (психосоматозы)

К группе психосоматических заболеваний в узком смысле относятся органические соматические болезни, в происхождении и развитии которых существенную роль играют психологические факторы.

Исторически к этой группе относятся семь классических психосоматических заболеваний:

Гипертоническая болезнь,

Бронхиальная астма,

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки,

Неспецифический язвенный колит,

Ревматоидный артрит,

Нейродермит,

Гипертиреоз (так называемая «чикагская семерка» или «святая семерка» по Францу Александеру, 1950).

Эти заболевания, особенно первые три, часто называют еще и «болезнями цивилизации», «болезнями стресса», «болезнями достижения».

В более широком плане, перечислим те виды соматической патологии, при которых психосоматические соотношения являются ведущими:

Расстройства сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь, пароксизмальные гипотонические состояния, аритмии, вегето-сосудистые дистонии;

Расстройства желудочно-кишечного тракта: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, неспецифический язвенный колит, хронический гастрит;

Расстройства дыхательной системы: хроническая пневмония, бронхиальная астма, астматоидный бронхит;

Расстройства эндокринной системы: сахарный диабет, гипертиреоз, гипотиреоз;

Кожные расстройства: нейродермит, экзема, псориаз;

Расстройства костно-мышечной системы: ревматоидный артрит.

Хотя врачи хорошо знакомы с психосоматозами и при изучении терапии, эндокринологии, дерматологии постоянно подчеркивается значение и роль психологических факторов в возникновении этих заболеваний, однако при работе с пациентами врачи часто об этом забывают. Конечно, фармакотерапия является основным методом лечения этих заболеваний и лекарственные препараты нельзя заменить психотерапией. Однако, если обратить внимание на жизненную ситуацию пациента, попытаться перевести его соматические жалобы на «психологический язык», то во многих случаях можно понять, почему лечение не приводит к ожидаемому результату. Разговор с пациентом, направленный на выявление внутреннего конфликта, на поиск психологически приемлемого способа его разрешения, часто позволяет изменить отношение пациента к болезни, добиться или большей терпимости, или большей активности в борьбе с недугом. Дополнительное использование психотерапии и некоторых психотропных препаратов бывает очень полезным и для лечения, и для профилактики психосоматозов.

4) Личностно обусловленные психосоматические расстройства (связанные с особенностями эмоционально-личностного реагирования и поведения)

Склонность к травмам;

Ожирение (связанное с перееданием);

Злоупотребление лекарствами, алкоголизм, наркомания и другие виды саморазрушающего поведения.

Действительно, некоторые виды патологии особенно часто наблюдаются у лиц с определенными чертами личности.

Так, травмы гораздо чаще встречаются у людей с активным, взрывчатым характером, которые склонны к импульсивным поступкам, непредусмотрительны, неосторожны, склонны к авантюрам. Напротив, у тревожно-мнительных , пассивных, осторожных людей травмы – большая редкость.

В литературе много говорится о психологической природе ожирения. У некоторых людей ощущение сытости ассоциируется с чувством любви (то есть если человек накормлен, то он чувствует, что его любят). Высказывается также парадоксальная идея о том, что в некоторых случаях ожирение возникает как проявление подсознательного стремления оттолкнуть возможного партнера (то есть оно представляет собой своеобразную психологическую защиту, обусловленную страхом семейной жизни). В этом случае люди говорят о том, что они внешне крайне непривлекательны, что их никто не может полюбить, однако при этом они ничего не предпринимают для того, чтобы исправить ситуацию.

В основе злоупотребления психоактивными веществами в большинстве случаев также лежит особый склад характера. Выделяют два варианта личности пациентов, склонных к алкоголизму. Первый вариант – это тревожно-мнительные люди, которые пытаются компенсировать свою неуверенность приемом алкоголя и/или транквилизаторов. Второй вариант – это склонные к асоциальным поступкам возбудимые пациенты и люди с эмоциональной незрелостью и слабой волей, которые стремятся легким способом получить удовольствие. Причем, употребление запрещенных законом наркотических средств свойственно только лицам с чертами второго типа, поскольку тревожно-мнительные люди крайне неохотно идут на явное нарушение закона.

Фр. Александер первый вводит дифференциацию психосоматических расстройств. Создает первую классификацию этих расстройств. Осн критерий - глубина подавления аффекта , аффективного конфликта

Выделяет 3 осн группы психосоматич расстройств.

Ал. выделяет:

Истероформные - конверсионные расстройства - возникающие по мех вытеснения и замещения, по мех символич замещения.. Приводили пример внезапной смерти больной.

2. тип патологич форм - вегетоневрозы . Т е также расстройства психосоматич, функционального типа, т е обратимые, возникающие вследствие этого физиологич аккомпанемента эмоции - хронизации, интенсивности, вытеснения.

3. тип - болезни психосоматич специфичности - органич повреждения различ органов, болезни, кот носят в знач степени психогенную природу.

А первым назвал классич семерку психосоматич заболеваний . В разные периоды послед развития этой проблематики были попытки расширения. Сейчас не очень оспаривается даже традиц медициной.

Артериальная гипертензия – первичная, не почечная

Язвенное пораж жкт

Сахарный диабет – инсулинозависимый, первого типа

Нейродермиты - пораж кожи психогенной природы

Неспецифические полиартриты - пораж суставов

Бронхиальная астма

Гипертериоз – еще называют тиреотоксикоз. Т е психогенно обусловленная дисфункция щитовидной железы

В дальнейшем в число этих психогенно обуслов соматич болезней ряд авторов начал включать

Есть попытки включения даже онкологии. Этот вопрос дискутируется. Весьма спорно отнесение, есть мощные другие этиологич факторы, как и при туберкулезе.

Туберкулез – инфекционно - палочка Коха. Она есть у подавляющего большинства. Но заболевают далеко не все.

В любом заболевании мы найдем эту психологич составляющую. Другое дело, каков удельный вес этого психологич фактора в генезе того или иного заболевания

В отношении этой семерки - сразу и для нас как психологов это важно, надо отдавать отчет, что не вся палитра этих заболеваний есть болезни психогенно обусловленные. Каждый раз, когда в поле зрения попадает чел с одним из этих заболеваний, мы не каждый раз можем с уверенностью сказать, что это болезнь психогенная. На сегодня - это мнение подавляющего большинства совр клиницистов - среди этих классич болезней м выделить 2 типа заболеваний.

Одни обусловлены воздействием биологич вредностей преимущественно. Напр язвенное пораж желудка - чел работает с отравляющими веществами, вибрацией. То же самое ба - влияние экзогеных вредностей. Только тщательное ознакомление с историей жизни м помочь установить отсутствие этих вредностей и тогда вести работу с симптомом, как обусловленным психологически.

Это относительно психодинамики эмоций

Концепция Ал - конц психодинамических констелляций .

Отдавая должное физиологич стороне эмоций и ее роли в генезе психосоматич расстройств, А остается психоаналитиком. Содержание конфликта им не может игнорироваться.

Он делает шаг, упорядочивающий шаг, делает попытку снять многозначность конфликта в его взаимосвязи с симптомом, создавая типологию конфликтов.

Осн критерий - вектор конфликта , или его направленность. Выделяет при этом 3 осн вектора конфликтов

связан с желанием субъекта объединить нечто, получить, принять , т е направленность извне внутрь.

связ с желанием исключить нечто, отдать, израсходовать (напр энергию при нападении) вектор изнутри вовне

Т о психодинамика эмоций привязана к этой типологии конфликтов.

Психодинамика эмоций хорошо наблюдается в эксперименте. Все, что связано с этой динамикой, находит подтверждение в клинич экспер, в эксперим наблюдениях. Сущ обширная экспериментальная база, кот подтверждает наличие физиологич закономерностей. Есть опыты на животных, моделировались разные состояния. (Есть разработки к семинарским занятиям – там литература).

Примеры как ведется рассуждение в этом случае.

Лица, кот обнаруживают потребность получить помощь, поддержку извне , одобрение со стороны др чел, любви, но это свое желание подавляют в силу сущ социокультурных стереотипов, утвердившихся в совр обществе - нельзя быть слабым, проявлять эту слабость, зависимость. Вытесненное желание любви, привязанности вследствие стыда, это желание быть любимым трансформируется в желание быть накормленным . Или как говорится в школе А - это желание находит выражение в повышенной тяге к поглощению пищи. Эта тяга вызывает повыш выделение жел сока вне акта пищеварения.

Вследствие этого язвенное поражение

В одной структуре 2 механизма –

конфликт, его содержание

и реализация конфликта через телесную систему

Ревматоидный артрит . Возникает вследствие подавления агрессивных стремлений, стремлений к выражению мускульному чувств. Но соц запрет. Конфликт, и вследствие этого поражение системы, кот испытывает эту деривацию - мышцы, суставы.

Такой чел готов атаковать всегда. Но сдерживает эту готовность.

Еще - артериальная гипертония как следствие подавления хронич переживаемой неприязни к другим людям из-за желания быть признанным. Гипертоник - бурлящий вулкан, но энергия не находит выхода.

Нейродермиты - стремление к физич, тактильному контакту подавляется в силу запретов. Как следствие - нарушение в органе контакта - поражение кожи.

Интерпретативная составляющая есть. Но соединяется 2 мех - мех конверсии. Но это не прямое замещение, оно опосредовано системой телес сдвигов, кот сопровождают эмоцию.

Т о выделено 2 мех

Мех конверсии

Мех соматизации, за счет физиологич мех эмоций

Эти работы А были популярны, популярны и сейчас. Но не имеют единодушного признания. В ряде работ находим попытки привести возражения против конструкции симптомогенеза Ал.

Обратимся к возражениям в работах Роттенберга и Аршавского .