Лимфодиссекция – это один из видов хирургического лечения , который – в зависимости от стадии опухолевого процесса – может иметь самостоятельное значение, а может быть частью комплексной терапии, направленной на улучшение качества жизни онкологического больного.

Понятие «лимфодиссекция» является более емким, нежели понятие «лимфаденэктомия», поскольку при лимфодиссекции удалению подлежат не только лимфатические узлы, но и весь лимфатический аппарат, включающий лимфатические сосуды вместе с тканями прилегающей к ним жировой клетчатки в рамках фасциальных футляров.

Существует несколько типов хирургических вмешательств, предусматривающих выполнение лимфодиссекции. Их принято обозначать литерой D и цифровым кодом (D1, D2, D3, D4), который указывает на объем удаляемых структур.

При лечении разных онкологических заболеваний принцип кодировки остается тем же, но под одними и теми же кодами будут значиться совершенно разные удаленные анатомические структуры.

При каких заболеваниях проводится?

Лимфодиссекция применяется при лечении практически любых злокачественных опухолей (как поверхностных, так и поражающих внутренние органы): верхних и нижних конечностей, шеи, половых органов.

Подготовка к операции

Подготовка к операции лимфодиссекции состоит из нескольких обязательных этапов:

• Пациент сначала получает предварительную консультацию хирурга-онколога и согласует с ним дату оперативного вмешательства.
• Следующим шагом является прохождение комплексного медицинского обследования (со сдачей общеклинических анализов и – если существуют определенные показания – с выполнением тонкоигольной лимфатических узлов).
• Получив результаты анализов и имея на руках заключения специалистов, пациент идет на консультацию к терапевту, чтобы получить допуск к операции.
• В день операции больной поступает в стационар, где проводится предоперационная подготовка.
• Обязательным моментом является консультация специалиста-анестезиолога. После нее выполняется назначенная операция.

Ход операции

Тактика хирургического вмешательства зависит от многих факторов: от вида злокачественной опухоли, стадии опухолевого процесса, наличия , локализации ракового новообразования и т. п. Рассмотрим ее на примере оперативного удаления .

• Этот вид операции, требующей госпитализации больного (длительность его нахождения в клинике устанавливается в индивидуальном порядке), проводится под общим наркозом. Перед выполнением операции хирург-онколог обязан посвятить больного во все тонкости предстоящего вмешательства, а также рассказать ему о возможных последствиях лечения.
• Объем и сложность хирургического вмешательства зависит от локализации опухоли и от расположения лимфатических узлов, подлежащих удалению. Если первичная меланома находится на ноге, резекции подвергаются паховые лимфоузлы, если на руке – удалению будут подлежать лимфоузлы, расположенные в подмышечной впадине (с той стороны, на которой находится опухоль). Если меланома обосновалась на голове или на шее – хирург иссечет шейные лимфоузлы.
• Закончив операцию, хирург на месте разреза устанавливает дренажную систему, обеспечивающую отток лимфатической жидкости через тонкую трубочку. Несколько суток спустя дренаж снимают, а швы или специальные скобки (в некоторых случаях используют саморассасывающийся шовный материал) удаляют через десять-четырнадцать дней.

В современных клиниках, оснащенных высокотехнологичным оборудованием – эндоскопическими стойками – выполняют лапароскопическую лимфодиссекцию. Благодаря наличию большого монитора, имеющего высокое разрешение и специальным 3D очкам хирургическая бригада, выполняющая операцию, имеет возможность видеть оперируемые структуры во всех деталях и в объеме, что способствует более успешному проведению операций.

Огромным преимуществом лапароскопических операций является их малоинвазивность, поскольку выполнение хирургического вмешательства осуществляется не через внушительные разрезы, а через маленькие отверстия.

Поскольку лапароскопические лимфодиссекции не приводят к истечению лимфатической жидкости, пациент не нуждается в установлении дренажной системы.

Шейная лимфодиссекция

Шейная лимфодиссекция, являющаяся неотъемлемой частью оперативного лечения злокачественных новообразований шеи и головы (локализованных в щитовидной железе, или ротоглотке), в различных медицинских источниках имеет несколько синонимичных названий: ее могут именовать фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи, шейной диссекцией, боковой лимфаденэктомией (существуют и другие термины).

Целью шейной лимфодиссекции является удаление всех шейных лимфоузлов, имеющих метастатические изменения.

Показанием к выполнению операции являются данные медицинского обследования, подтверждающие наличие метастазов в лимфоузлах и прилегающих к ним тканях.

В некоторых случаях боковую лимфаденэктомию выполняют с профилактической целью, чтобы предотвратить вероятность метастазирования опухоли.

Так поступают, например, по отношению к пациентам, страдающим раком дна ротовой полости или , поскольку при этом виде недуга метастазы нередко носят оккультный (скрытый) характер, и выявить их во время дооперационного периода методами , ультразвуковой диагностики и магнитно-резонансной томографии зачастую не удается.

Учитывая высокую вероятность скрытых метастазов, специалисты большинства онкологических клиник в подобных случаях выполняют удаление шейной клетчатки, незамедлительно отправляя образцы удаленных тканей на .

После получения гистологического заключения лечащий врач получает точную информацию о стадии опухолевого процесса, а также о наличии или отсутствии метастазов в лимфоузлах. Если метастазирование началось, пораженные лимфоузлы удаляют, а прооперированным пациентам назначают курсы послеоперационной или .

При лечении пациентов с раком щитовидной железы применяется диаметрально противоположная тактика. Учитывая крайне низкую вероятность оккультных метастазов, к профилактическим шейным лимфодиссекциям практически не прибегают.

Вид шейной лимфодиссекции во многом зависит от локализации злокачественного новообразования. Существует международная классификация, согласно которой шейные лимфатические узлы делятся на уровни.

Каждый такой уровень имеет разную вероятность поражения онкологической опухолью. Например, у пациентов с раком щитовидной железы, поразившим голосовой отдел гортани, лимфатические узлы, расположенные на первом уровне, поражаются чрезвычайно редко, поэтому в удалении этих лимфоузлов нет никакой необходимости.

До недавнего прошлого шейная лимфодиссекция относилась к категории операций, сопряженных с целым рядом необратимых последствий: после нее оставался заметный косметический дефект и значительные нарушения функции плеча.

Происходило это потому, что в ходе операции Крайля (именно так – в честь американского врача Джорджа Крайля, впервые ее описавшего – называется этот вид хирургического вмешательства) у пациента помимо пораженных лимфатических узлов удаляли добавочный нерв, кивательную мышцу и внутреннюю яремную вену. Из-за удаленного добавочного нерва пациент навсегда утрачивал возможность высоко поднимать верхнюю конечность.

В наши дни показанием к выполнению операции Крайля является лишь распространенный опухолевый процесс, не позволяющий сохранить вышеперечисленные анатомические структуры.

Главной задачей современных оперативных вмешательств является необходимость соблюдения баланса между радикальным удалением злокачественных новообразований на шее и сохранением анатомических элементов, никак не связанных с лимфатическими узлами.

Как правило, в подавляющем большинстве случаев современным хирургам удается справиться с этой задачей в ходе операции модифицированной радикальной шейной лимфодиссекции. В России этот вид оперативного вмешательства называют фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи.

Удачной считается операция, в ходе которой удается не только удалить злокачественную опухоль, но и достичь определенного косметического эффекта, делающего линию кожного разреза практически незаметной.

У одних пациентов разрез осуществляют вдоль естественных кожных складок, у других большую его часть маскируют, прикрывая распущенными волосами. Таким образом осуществляется забота о максимальном сохранении качества жизни у больных с всевозможными болезнями шеи и головы.

При раке молочной железы

Лимфодиссекция у больных раком молочной железы призвана предотвратить распространение злокачественной опухоли по всему организму, но если заболевание все же поразило соседние органы и прилегающие к ним ткани, пациента подвергают системному лечению.

При раке молочной железы проводят:

• Лимфодиссекцию сторожевых узлов (сторожевыми называют те лимфоузлы, которые первыми принимают в себя лимфу, поступающую из молочных желез). Если каналами распространения опухоли являются лимфатические сосуды, раковые клетки в первую очередь обнаружатся именно в сторожевых лимфоузлах.
• Аксиллярную лимфодиссекцию – операцию, состоящую в удалении как сторожевых, так и отдаленных лимфатических узлов: внутригрудных, подмышечных, подключичных и надключичных. Если поражение является обширным, минимальное количество удаленных лимфоузлов составляет не менее десяти.

Показанием к проведению аксиллярной лимфодиссекции является:

• Обнаружение раковых клеток в образцах тканей, взятых при биопсии лимфатических узлов.
• Поражение трех (и более) лимфоузлов.
• Наличие злокачественного новообразования, размер которого превышает пять сантиметров.
• Проведение мастэктомии.

После выполнения аксиллярной лимфодиссекции пациенту назначают курс неоадъювантной химиотерапии – медикаментозного лечения цитостатическими препаратами, призванного предотвратить дальнейшее распространение опухолевого процесса.

Паховая лимфодиссекция

Рассечение и удаление лимфатических узлов, локализованных в пахово-бедренной зоне, является обязательным элементом каждой хирургической операции при плоскоклеточном раке кожи, раке вульвы и меланоме нижних конечностей.

Стандартную пахово-бедренную лимфодиссекцию хирурги-онкологи называют операцией Дюкена.

Суть этого оперативного вмешательства сводится к хирургическому удалению клетчатки и лимфатических узлов, находящихся в пахово-бедренной области.

Если, к примеру, на операционном столе находится пациент, имеющий меланому на ноге, в процессе лимфодиссекции у него будут удалены все паховые лимфатические узлы, расположенные с пораженной стороны, поскольку именно они являются самыми вероятными каналами распространения опухолевого процесса.

Когда целесообразна такая операция? Если диагностирование меланомы было подтверждено результатами биопсии, хирург обязан тщательно изучить состояние лимфатических узлов, находящихся в непосредственной близости от опухоли.

Их уплотнение и увеличенные размеры вкупе с показаниями эксцизионной или тонкоигольной биопсии, подтверждающими наличие в них раковых клеток являются показанием к выполнению паховой лимфодиссекции.

Если меланома имеет толщину, превышающую один сантиметр, а лимфатические узлы имеют нормальные размеры, выполняют биопсию одного из сторожевых лимфоузлов. Если никаких признаков меланомы обнаружить в нем не удается, вероятность распространения опухолевого процесса считается очень низкой, поэтому лимфодиссекцию не выполняют.

Наличие раковых клеток в сторожевом лимфоузле является показанием к выполнению полноценной лимфодиссекции – хирургического удаления всех лимфатических узлов, находящихся в зоне расположения злокачественного новообразования.

Тазовая

Тазовая лимфодиссекция (состоящая в иссечении тазовых лимфоузлов и окружающей их клетчатки) может проводиться в процессе выполнения радикальной гистероэктомии – гинекологической операции по удалению матки.

Ткани иссеченных лимфоузлов незамедлительно отправляют на гистологическое исследование.

При обнаружении метастазов в тазовых лимфоузлах проводят операцию парааортальной лимфаденэктомии, в ходе которой иссекают парааортальные лимфатические узлы, расположенные неподалеку от аорты.

Подмышечная

Подмышечная лимфодиссекция проводится для лечения рака молочных желез, причем существуют разные варианты этой операции.

В одних случаях лимфатическую систему (лимфоузлы, сосуды и жировую клетчатку) удаляют вместе с пораженной молочной железой в ходе операции радикальной мастэктомии, в других – осуществляют отдельный доступ во время органосохраняющих операций – секторальных резекций.

Расширенная

Термин «превентивная расширенная лимфодиссекция» был впервые применен в практике хирургического лечения злокачественных опухолей желудка: им обозначали операции, в ходе которых производилось плановое удаление пораженных раком органов вместе с зонами регионарного метастазирования.

Первые операции по моноблочному удалению участков регионального метастазирования, содержащих первичный очаг поражения у пациентов, страдающих раком желудка, были проведены в Японии в шестидесятых годах прошлого столетия.

Именно с этого момента операции радикальной расширенной лимфодиссекции стали там обязательным звеном хирургического вмешательства при раке желудка.

Чтобы улучшить отдаленные результаты лечения, ведущие хирурги-онкологи в лучших клиниках мира осуществляют расширенные хирургические вмешательства, в процессе которых вместе с пораженными органами производят удаление всех видов лимфатических узлов: парааортальных, ворот селезенки, супрапанкреатических, ретропанкреатодуоденальных, чревного ствола и т. п.

Осложнения

• Самым частым (в 70% случаев) осложнением пахово-бедренной лимфодиссекции является продолжительная – не менее месяца – лимфорея (процесс истечения лимфатической жидкости), существенно затрудняющая заживление послеоперационной раны. Примерно у третьей части пациентов происходит ее инфицирование, чреватое вторичным заживлением, формированием лимфокист и образованием грубых рубцов. В результате план специальной послеоперационной терапии больного откладывается на неопределенное время: в онкологии это значительно ухудшает прогноз болезни.
• Крайне неприятным и болезненным побочным эффектом полного удаления лимфоузлов является развитие лимфедемы – заболевания, обусловленного . Одной из функций нормально работающих паховых лимфоузлов является отведение избытка лимфы от нижних конечностей. После удаления лимфоузлов лимфатическая жидкость начинает застаиваться, провоцируя образование отеков, которые зачастую не способны пройти самостоятельно. Сильные отеки могут стать причиной нарушения целостности кожных покровов, чреватого развитием инфекционных поражений.

Стоимость

• Средняя стоимость лимфодиссекции в клиниках Израиля составляет одну тысячу долларов.
• В условиях московской клиники лимфодиссекция обойдется пациенту в 28 000 рублей.

Видео о лимфодиссекции в комбинированном лечении рака молочной железы:

Ключевые слова: рак желудка, расширенная диссекция, лимфаденэктомия

Рак желудка, несмотря на некоторое снижение заболеваемости, продолжает оставаться основной причиной смертности от онкологической патологии . За последнее десятилетие значительного улучшения ранней диагностики в большинстве стран мира не наблюдается, и 70-80% больных продолжают поступать на специализированное лечение с III-IV стадиями заболевания . Поэтому для обеспечения радикальности лечения стандартные объемы хирургических резекций часто недостаточны. Неслучайно локо-регионарные рецидивы в течение первых 3 лет после операции, по разным оценкам, составляют 35-40% , а общие 5-летние результаты лечения не превышают 15-17% .
Одной из основных причин развития местных рецидивов считается метастатическое поражение регионарного лимфатического аппарата желудка. Вовлечение в процесс узлов наблюдается уже в ранних стадиях заболевaния. Так, у 1,7% больных с опухолями слизистой оболочки желудка и у 4,2% - с инвазией процесса в подслизистый слой отмечается поражение узлов III этапа (N3 по японской классификации) лимфогенного метастазирования . Поэтому хирурги сходятся во мнении, что при радикальных операциях необходимо моноблочное удаление регионарных лимфатических узлов, однако необходимый объем удаляемых коллекторов продолжает оставаться темой для дискуссий .

В настоящее время японским исследовательским обществом по изучению рака желудка (JRSGC) детально описаны 16 групп регионарных лимфатических узлов, формирующие четыре этапа метастазирования - от N1 до N4 .

1. I - перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка (1-6);
2. II - узлы по ходу артериальных стволов: левой желудочной (7), общей печеночной (8a+р), селезеночной (11), чревного ствола (9) и ворот селезенки (10);
3. III - узлы гепатодуоденальной связки (12a+p+b), ретропанкреатодуоденальные (13) и корня брыжейки поперечноободочной кишки (14);
4. IV - узлы по ходу верхней брыжеечной артерии (15) и парааортальные (16).

В ряде работ второй этап лимфогенного метастазирования обозначается как прoмежуточный и подчеркивается его важность для постановки показаний к расширению объема лимфодиссекции во время хирургического вмешательства и для прогноза вообще . Исходя из результатов выживаемости больных раком желудка, вовлечение в процесс лимфатических узлов N1-2 коллекторов принято рассматривать как регионарное, а поражение узлов N3-4 коллекторов - как отдаленное метастазирование (M1 Lym).

Вариант лимфодиссекции во время хирургического вмешательства определяется последним удаляемым этапом метастазирования и в зависимости от него определяется тип хирургического вмешательства (табл.).

Таблица. Тип хирургического вмешательства на основании объема лимфодиссекции

Тип вмешательства	Объем лимфодиссекции
Стандартная гастрэктомия D1
Стандартная радикальная гастрэктомия(СРГ) D2
Расширенная радикальная гастрэктомия D3
Суперрасширенная радикальная гастрэктомия D 4

Исследования лимфогенного распространения при раке желудка, начатые с середины прошлого века, выявили ряд особенностей. В частности, для рака кардиального отдела характерно поражение узлов ворот селезенки (80%) и вдоль селезеночной артерии (70%), хотя не исключается и вовлечение в процесс узлов вдоль печеночной артерии (40%) . В свою очередь, дистальный рак желудка в 18% случаев может вовлечь в процесс лимфатические узлы поджелудочно-селезеночной связки, так же как и у 18,8% больных проксимальным раком могут поражаться узлы ворот печени .

Большинство исследователей склонны считать, что частота и уровень поражения лимфатического аппарата зависят от глубины врастания опухоли в стенку желудка . При этом, если слизистому и подслизистому раку характерны метастазы в перигастральные узлы, то при врастании опухоли в мышечный слой уже у 33% возможно вовлечение в процесс селезеночных, панкреатодуоденальных, верхнебрыжеечных и узлов ворот печени . С другой стороны, большинство местных неудач при хирургическом лечении рака желудка связывается с метастатическим поражением забрюшинных лимфатических узлов. Такое распространение опухолевых клеток, даже при макроскопически неувеличенных лимфатических узлах, имеет место у 35,1%-47,4% больных, независимо от локализации опухоли в желудке .

Частое вовлечение в процесс лимфатических узлов ворот селезенки и по ходу селезеночной артерии довольно остро ставит вопрос необходимости спленэктомии или панкреатоспленэктомии вместе с гастрэктомией. Ряд сторонников суперрадикальных вмешательств считают аналогичные вмешательства показанными во всех случаях проксимального рака желудка, так как при их рутинном выполнении у 65,3% больных обнаруживаются метастазы . Аналогичные резекции особенно показаны при проксимальном раке с выходом на серозную оболочку желудка, когда резко возрастает вероятность поражения лимфатических узлов ворот селезенки.

В ряде работ, в основном японских исследователей, по расширенным диссекциям указывается на улучшение отдаленных результатов . Европейские исследования не позволяют однозначно говорить в пользу такого улучшения, хотя по отдельным стадиям заболевания указания на это имеются, и в этом отношении наиболее оптимальными считаются II и IIIA стадии рака желудка.

Согласно концепции D. Roukos , все пациенты с неудаленными метастазами в лимфатическом коллекторе N2 при ограниченной лимфодиссекции D1 не переживают 5-летний интервал. Поэтому у больныx с метастазами в лимфоколлекторe N2, пережившие 5-летний интервал (17%) после расширенной лимфодиссекции D2, отмечается интегральное улучшение отдаленных результатов за счет расширения резекции. Авторы, указывая на вполне низкую послеоперационную летальность (1,3%) после расширенной лимфодиссекции, считают, что она должна стать стандартом при выполнении радикальных операций . Ряд хирургов идут еще дальше, считая необходимым при распространенном раке желудка применять D3 резекции .

Анализ отдаленных результатов лечения более 61 тыс. больных, получавших хирургическое лечение в 98 институтах Японии, приведенный на ежегодном Конгрессе JRSGC в 1992 г. продемонстрировал :

1. при I стадии без метастазов в лимфатические узлы наиболее хорошие отдаленные результаты отмечены в группе стандартных радикальных и расширенных гастрэктомий (соответственно по 92,4%), возможно также выполнение модифицированной радикальной резекции (88,1%). Наиболее низкая 5-летняя выживаемость (74%) отмечена при стандартной гастрэктомии;
2. при II стадии 5-летняя выживаемость достоверно лучше после выполнения стандартной радикальной и расширенной лимфодиссекции (76,8 и 75,9% соответственно), по сравнению со стандартной и модифицированной гастрэктомиями (52,5 и 66,1% соответственно);
3. при III стадии более чем двукратное достоверное улучшение 5-летней выживаемости отмечено после стандартных радикальных и расширенных гастрэктомий (45,7 и 47,7% соответственно), по сравнению со стандартными гастрэктомиями (24,6%);
4. при IV стадии наиболее хорошие отдаленные результаты отмечены после выполнения суперрасширенных радикальных гастрэктомий, 5-летняя выживаемость даже при метастазах в N2 составляет 41,8%, что значительно лучше, чем при выполнении стандартных радикальных гастрэктомий 21,2% (p<0,05).

На III Международном Конгрессе по раку желудка (Сеул, Корея, 1999) большинство участников Консенсусной конференции Международного Противоракового Союза (UICC) отметили улучшение результатов лечения рака желудка за счет снижения локо-регионарных рецидивов заболевания и повышения 5-летней выживаемости. При этом подчеркивалось, что выполнение радикальных резекций R0 с применением D2-лимфодиссекции является одним из наиболее значимых факторов в улучшении результатов лечения . Итальянская группа по изучению и лечению рака желудка при отработке стратегии и тактики выполнения расширенных операций D2 выявила, что частота послеоперационных осложнений (20,9%) и послеоперационная летальность (3,1%) вполне адекватны с данными ведущих клиник, а значительное улучшение 5-летней выживаемости после расширенных операций (67,5%) сопоставимо с результатами, опубликованными JRSGC.

В то же время ряд европейских исследований не подтверждают данные, полученные японскими авторами относительно отдаленных результатов после расширенных диссекций лимфатических узлов . Рандомизированные исследования по сравнительной оценке D1 и D2 резекций показали, что выполнение расширенных лимфодиссекций не сопровождается достоверным увеличением выживаемости больных при сопоставлении со стандартными гастрэктомиями . Кроме того, у больных после расширенной лимфодиссекции отмечается более высокий процент послеоперационных осложнений—50% случаев поддиафрагмальных абсцессов в ложе удаленной селезенки и 10% несостоятельности пищеводных соустий, что в 20% случаев становилoсь причиной экстренных релапаротомий. Материалы Американской Коллегии Хирургов также подтверждают, что расширенная лимфодиссекция сопровождается увеличением послеоперационных осложнений и летальности, что нивилирует некоторое улучшение отдельных результатов, а основное количество осложнений связано с сопутствующей спленэктомией или дистальной панкреатоспленэктомией . Наконец указывается, что вовлечение серозной оболочки желудка в процесс почти вдвое снижает 5-летнюю выживаемость и расширенная лимфодиссекция у этих больных не только неэффективна, но и противопоказана .

В свою очередь, подробный анализ материалов рандомизированного исследования Голландской группы по изучению рака желудка , также не подтвердившего японские данные, позволили M. Sasako на III Международном конгрессе по раку желудка (1999) указать на основные недостатки представленных исследований: большое количество участвующих в исследовании клиник; отсутствие индивидуальной специализации у хирургов (некоторые из них выполняли не более 5 расширенных операций в год); отсутствие опыта формирования ручного шва пищеводного соустья; снижение истинной радикальности вмешательств из-за уменьшения количества удаляемых лимфоколлекторов и, как следствие, повышение ранних рецидивов заболевания. Кроме того, по мнению автора, отступление от рутинного выполнения спленэктомии у больных с экстирпацией желудка негативно отразилось на отдаленных результатах лечения.

Таким образом, вопрос эффективности расширенных диссекций лимфатических узлов при раке желудка остается открытым и исследования в этом направлении должны быть продолжены.

Литература

1. Брискин Б.С., Кронрод Б.А. Вопр. онкол., 1963, 11, с. 45—50.
2. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка. Современная онкология, т. 2., N1, 2000.
3. Зимненко П.А. Некоторые пути повышения радикальности оперативного вмешательства при раке дистального отдела желудка Автореф. дис. канд. мед. наук. Омск, 1973.
4. Мерабишвили В.М. Рак желудка: эпидемиология, профилактика, оценка эффективности лечения на популяционном уровне. Практическая онкология. 3(7) (сентябрь) 2001, с. 3—8.
5. Пронин В.И., Розанов Ю.Л., Стаханов М.Д. Хирургия, 1980, 4, с. 59—62.
6. Симонов Н.Н., Мяукина Л.М., Филин А.В., Рыбалкин Ю.И. Проблемы рационального лечения раннего рака желудка. Практическая онкология. 3(7) (сентябрь) 2001, с. 25—35.
7. Adachi Y., Kitano S., Sugimachi K. Surgery for gastric cancer: 10-year experience worldwide, Gastric Cancer, 2001; 4(4):166-74.
8. Adachi Y., Shiraishi N., Suematsu T., Shiromizu A. et al. Most important lymph node information in gastric cancer: multivariate prognostic study, Ann. Surg. Oncol., 2000 Aug;7(7):503-7.
9. Aiko T., Sasako M. The new Japanese classification of gastric carcinoma: Points to be revised,Gastric Cancer,1998, 1.p.25-31.
10. Bonenkamp J.J., Hermans J., Sasako M. Extended lymph-node dissection for gastric cancer, Dutch Gastric Cancer Group, N. Engl. J. Med., 1999, 340:908-914.
11. Bortul M., Guarino G., Calligaris L., Roseano M. Indications for splenectomy in the surgical treatment of gastric cancer (Article in Italian) Chir. Ital., 2001, Jul-Aug;53(4):495-503.
12. Civello I.M., Nigro C., Maria G. et al. Value of extended lymph node dissection in the treatment of gastric cancer, Chir.Ital., 2001, May-Jun;53(3):383-91.
13. Coller F.A., Kay E.B., McIntire R.S J.Arch. Surg., 1941, 43, 5, 748-761.
14. Cuschieri A., Fayers P., Fielding J., Craven J., Bancewicz J. et al. Postoperative morbidity and mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer: preliminary results of the MRC randomised controlled surgical trial.The Surgical Cooperative Group, Lancet, 1996, Apr 13;347(9007):995-9.
15. Dent D.M., Madden M.V., Price S.K. Randomized comparison of D1 and D2 gastrectomy for gastric carcinoma, Brit. J. Surg.,2000, 75, p. 110-112.
16. Diaz de Liano A., Ciga M.A., Oteiza F. et al. The value of D1 lymphadenectomy as prognostic marker in gastric cancer, Hepatogastroenterology, 2001 May-Jun;48(39): 895-8.
17. Fujimaki M., Soga J., Wada K. et al. Cancer, 1972, 30, 3, 660-664.
18. Haruta H. J.Kurume Med. Assoc., 1973, 36, 9, 617-651.
19. Ikeguchi M., Oka S., Gomyo Y., Tsujitani S. et al. Prognostic benefit of extended radical lymphadenectomy for patients with gastric cancer, Anticancer Res., 2000, Mar-Apr;20(2B):1285-9.
20. Jahne J. Lymphadenectomy in gastric carcinoma? (in German) Zentralbl. Chir., 2002, Jun;127(6):550-3; discussion 553.
21. Kasakura Y., Fujii M., Mochizuki F., Kochi M., Kaiga T. Is there a benefit of pancreaticosplenectomy with gastrectomy for advanced gastric cancer? Am. J. Surg., 2000, Mar;179(3):237-42.
22. Kim J.P., Lee J.H., Yu H.J., Yang H.K.Result of 11,946 gastric cancer treatment with immunochemosurgery. Gan. To Kagaku Ryoho, 2000 May;27 Suppl 2:206-14.
23. Kim T.H., Han S.U., Cho Y.K., Kim M.W. Perigastric lymph node status can be a simple prognostic parameter in patients with gastric cancer, Hepatogastroenterology, 2000, Sep-Oct;47(35):1475-8
24. Kodama Y., Sugimachi K., Soejima K., Inokuchi K. et al. Evalution of extensive lymph node dissection for carcinoma of the stomach. World. J. Surg., 1981,5,p. 241-248.
25. Longmire W.P. — In: Gastric Cancer: Proc. Int. Symp. Birmingham, 1980, Oxford, 1981, 203-216.
26. Majima S., Harada M., Etani S. et al. J. Jap. Soc. Cancer Ther., 1969, 4, 4, 536-545.
27. Maruyama K., Sasako H., Kinoshita T., Okajima K. Effectiveness of Systemic Lymph Node Dissection in Gastric Cancer Surgery in Gastric Cancer.(Nishi M.Ed.), Tokyo: Springer-Verlag, 1993.
28. Meyer H.J., Opitz G.S. Stomach carcinoma. Optimizing therapy by stomach replacement or subtotal resection? Zentrabl. Chir., 1999; 124(5):381-6.
29. Mine M., Majima S., Harada M., Etani S. End results of gastrectomy for gastric cancer. Effect of extensive lymph node dissection, Surgery,68,p. 753-758.
30. Muto M. Asian Medical J.,1962, 5, 8, 14-33.
31. Nakayama K. Surg.,1956a, 40, 3, 488-502.
32. Okayima K. Acta med. Okayama,1977, 31, 6, 369-382
33. Okayima K. J. Jap. Soc. Cancer Ther., 1970, June, Engl. Abstrs, 60-61.
34. Onate-Ocana L.F., Aiello-Crocifoglio V., Mondragon-Sanchez R., Ruiz-Molina J.M.Survival benefit of D2 lympadenectomy in patients with gastric adenocarcinoma, Ann. Surg. Oncol., 2000 Apr;7(3):210-7.
35. Paccelli F., Doglietto J.B., Bellantone R. Extensive versus limited lymph node dissection for gastric cancer. A comparative study of 320 patients, Brit. J. Surg.,1993,80,p. 1153-1156.
36. Piso P., Bellin T., Aselmann H., Bektas H. et al.Results of combined gastrectomy and pancreatic resection in patients with advanced primary gastric carcinoma, Dig. Surg., 2002;19(4):281-5.
37. Popovici A., Popescu I., Ionescu M. et al.Chirurgia (Bucur), 2001, Mar-Apr;96(2):147-51.
38. Robertson C.S., Chung S.C.S., Woods S.D.S. et al. A prospective randomized trial comparing R1 subtotal gastrectomywith R3 total gastrectomy for antral cancer, Ann.Surg., 1994, 220,p. 176-182.
39. Roukos D.H., Paraschou P., Lorenz M. Distal gastric cancer and extensive surgery: a new evaluation method based on the study of the status of residual lymph nodes after limited surgery, Gynecol. Oncol., 1999 Dec;75(3):366-71.
40. Sawai K., Takahashi T., Suzuki H. New trends in surgery for gastric cancer. Jap. J. Surg. Oncol.,1994, 56,p. 221-226.
41. Schmid A., Thybusch A., Kremer B., Henne-Bruns D.Differential effects of radical D2-lymphadenectomy and splenectomy in surgically treated gastric cancer patients, Hepatogastroenterology, 2000 Mar-Apr;47(32):579-85.
42. Takeuchi K., Tsuzuki Y., Ando T., Sekihara M. et al. Total gastrectomy with distal pancreatectomy and splenectomy for advanced gastric cancer, J. Surg. Res., 2001 Dec;101(2):196-201.
43. Vuolo G., Roviello F., De Stefano A., Pinto E. et al. Postoperative morbidity and mortality after surgical intervention for gastric carcinoma in advanced stage, (in Italian) Minerva Chir., 1992 Feb;47(3-4):101-8.

Наиболее предпочтительным лечением больных с операбельной опухолью и признаками метастатического поражения регионарных лимфатических узлов шеи является полное иссечение опухоли в сочетании с одно- или двусторонним удалением шейных лимфатических узлов вместе с жировой клетчаткой (шейная лимфодиссекция) с последующей лучевой терапией. В качестве альтернативы проводят лучевую терапию в качестве самостоятельного метода лечения или в сочетании с химиотерапией.

Хирургическое иссечение лимфатических сосудов , в которые дренируется лимфа из пораженной зоны, играет основополагающую роль при опухолях головы и шеи. Отсутствие клинических признаков поражения регионарных лимфатических узлов, расцениваемое как NO, является исключением, так как пока нет единого мнения о том, надо ли выполнять в таких случаях лимфодиссекцию.

Если последнюю при NO предполагается все же выполнить, следует учесть целый ряд параметров, характеризующих опухоль (гистологический тип, локализацию, степень распространения) и больного (возраст, общее состояние, приверженность лечению). Необходимо продолжить обследование больного, чтобы решить, придерживаться ли активно-выжидательной тактики, тщательно наблюдая больного, или выполнить плановую лимфодиссекцию, учитывая, что примерно у 30% больных имеются скрытые метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Суть шейной лимфодиссекции состоит в одно- или двустороннем методичном иссечении жировой клетчатки с находящимися в ней лимфатическими узлами в пространстве между поверхностной и глубокой шейной фасцией. С целью более полного удаления скрытых метастазов можно иссечь и ряд других анатомических образований и тканей.

Классификация лимфатических узлов шеи .
Общее пространство шеи с расположенными в нем лимфатическими узлами делят на 6 пространств, или отделов.
Поверхностной границей этих пространств служит поверхностная шейная фасция, расположенная под подкожной мышцей шеи (m. platysma).
Глубокая плоскость соответствует предпозвоночной и висцеральной фасциям.
I - подбородочная и поднижнечелюстная группа; II - верхняя яремная группа; III -средняя яремная группа;
IV -нижняя яремная группа; V - группа заднего треугольника шеи; VI -группа переднего ложа.
а Типичная локализация пораженных метастазами лимфатических узлов шеи.
1 - подподбородочные лимфатические узлы; 2 - подчелюстные лимфатические узлы; 3 - околоушные и предушные лимфатические узлы;
4 - позадиушные лимфатические узлы; 5 - лимфатические узлы яремно-лицевого венозного угла; 6 - глубокие шейные лимфатические узлы;
7 - лимфатические узлы области яремно-ключичного угла: нижние глубокие шейные и надключичные лимфатические узлы; 8 - претрахеальные и перитрахеальные лимфатические узлы; 9 - предгортанные лимфатические узлы.
б Рак гортани. в Рак языка различной локализации. г Рак нёбной миндалины.
д Рак нижней губы. е Рак наружного уха. Обратите внимание на сегментарный тип дренирования лимфы.
ж Рак околоушной железы (следует помнить о метастатическом поражении внутрижелезистых лимфатических узлов). з Рак подчелюстной железы.

Для выработки единой терминологии Комиссия по хирургии головы и шеи Американской академии оториноларингологии и хирургии головы и шеи (AAO-HNS, American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery) в 1991 г. опубликовала классификацию вариантов лимфодиссекции, которая была недавно (2008 г.) доработана. Согласно этой классификации различают следующие варианты:

Радикальная шейная лимфодиссекция : стандартная классическая операция, направленная на удаление лимфатических узлов шеи на уровне I-V от основания черепа до уровня ключицы. Для обеспечения должной радикальности операции одновременно иссекают также грудино-ключичнососцевидную мышцу, резецируют внутреннюю яремную вену, добавочный нерв и поднижнечелюстную железу.

Расширенная радикальная шейная лимфодиссекция : в дополнение к описанной выше операции удаляют также лимфатические узлы VI уровня и нелимфоидные образования, такие как сонная артерия, подъязычный и блуждающий нервы.

Модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция : этот вариант лимфодиссекции, описанный когда-то как функциональный, состоит в удалении лимфатических узлов I-V уровней и сохранении одного или более нелимфоидного образования, в частности добавочного нерва и внутренней яремной вены. Хотя сохранение нелимфоидных образований шеи при выполнении радикальной лимфодиссекции происходит в ущерб онкологической целесообразности, оно, тем не менее, существенно снижает частоту осложнений после операции.

Селективная шейная лимфодиссекция : сохраняют регионарные лимфатические узлы одного или более уровня и нелимфоидные образования. При описании операции в медицинских документах удаленные лимфатические узлы того или иного уровня указывают в скобках, например: «селективная шейная лимфодиссекция (II-IV)». К селективной шейной лимфодиссекции особенно часто прибегают сторонники плановой шейной лимфодиссекции при NO.

В зависимости от локализации первичной опухоли в объем иссекаемой ткани включают лишь лимфатические узлы, в которых могут оказаться скрытые метастазы, что позволяет снизить частоту осложнений, связанных с операцией.

В классификации также отмечено, что при всех вариантах шейной лимфодиссекции иссечение I уровня подразумевает также удаление поднижнечелюстной железы.

P.S. Предпосылкой для выполнения шейной лимфодиссекции являются резектабельность первичной опухоли и отсутствие отдаленных метастазов. Важно собрать анамнез и выполнить полное клиническое обследование, выбрать оптимальный вид хирургического вмешательства и обеспечить эффективное обезболивание.

Схематическое изображение операционного поля после радикальной лимфодиссекции шеи.
а Вид после удаления ряда структур, таких как: 1 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 - подъязычные мышцы; 3 - лопаточно-подъязычная мышца (рассечена);
4 - двубрюшная и шилоподъязычная мышцы (рассечены); 5 - культя внутренней яремной вены; 6 - резекция щитовидной железы.
Оставлены: 7 - сонная артерия (иногда, в зависимости от распространенности опухолевого процесса, внутреннюю сонную артерию приходится резецировать);
8 - блуждающий нерв; 9 - плечевое сплетение; 10 - добавочный нерв (его следует сохранить, если соответствующая ему цепочка лимфатических узлов не поражена метастазами).
б Поперечный разрез шеи на уровне А-А". Резецированные ткани между глубоким и поверхностным листками фасции закрашены серым цветом.
11 - метастазы в шейные лимфатические узлы. Корешки С2-С4.

Прогноз . В целом, подтвержденные гистологическим исследованием метастазы в регионарных лимфатических узлах ухудшают прогноз. При поражении лимфатических узлов метастазами прогноз зависит от того,

Какая группа лимфатических узлов поражена. Наличие метастазов в задней группе лимфатических узлов, в надключичных, заглоточных и затылочных лимфатических узлах связано с менее благоприятным прогнозом;

Сколько лимфатических узлов поражено метастазами: поражение более двух лимфатических узлов отягощает прогноз;

В каком состоянии находится капсула лимфатических узлов. Выход опухоли за пределы капсулы лимфатического узла - один из наиболее важных прогностических факторов. Прорастание опухолью капсулы лимфатического узла повышает риск отдаленных метастазов в 3 раза (примерно на 20%).

Если в образцах тканей, полученных при биопсии ближайших к меланомной опухоли лимфатических узлов, в частности во время операции Santinel (забор материала из сторожевого (сигнального) лимфоузла), обнаруживаются злокачественно-перерожденные клетки, доктора рассматривают вопрос о необходимости выполнения лимфодиссекции, т.е. удаления пораженных онкопроцессом лимфоузлов.

Данное хирургическое вмешательство проходит под наркозом и требует пребывания пациента в клинике на протяжении нескольких дней (продолжительность госпитализации устанавливается индивидуально).

Сложность и объем операции, а также связанные с ней рискии осложнения зависят от того, какая именно группа лимфоузлов подлежит резекции. К примеру, если местом локализации первичной меланомной опухоли является нога, то разрез производится в районе паха, если рука - в подмышечной впадине на стороне, соответствующей поражению.

Шейные лимфоузлы иссекают в том случае, если меланома возникла на голове (в т.ч. на коже лица) или на шее. Перед процедурой доктор обязательно во всех деталях рассказывает больному, чего стоит ожидать после хирургического вмешательства в конкретной ситуации.

После операции для обеспечения адекватного оттока жидкости, скапливающейся вблизи операционной раны, на месте разреза устанавливают специальную тоненькую трубочку. Снимают дренажную систему, как правило, спустя несколько дней. Скобы и стежки удаляют через 10-14 суток, иногда доктора используют саморассасывающиеся нити.

В соответствии с показаниями пациентам после операции назначается инфузионная терапия, направленная на восполнение ОЦК, восстановление обмена веществ и т.д.

В течение первых дней, а иногда и дольше после выполненной лимфодиссекции возможны болезненные ощущения и дискомфорт в зоне проведения операции. Некоторые пациенты предъявляют жалобы на боли и скованность в плече после удаления подмышечных лимфоузлов, кроме того после подмышечной лимфодиссекции, как, к слову, и после паховой, может наблюдаться отек руки/ноги на прооперированной стороне (так наз. лимфедема, или лимфостаз), связанный с нарушением лимфооттока от периферических лимфатических сосудов и сопровождающийся расстройствами трофики кожных покровов.

Здесь следует отметить, что на сегодняшний день уже существуют эффективные мероприятия по уменьшению выраженности подобных лимфатических отеков и по предупреждению заражения.

К числу недостатков операции по иссечению лимфоузлов можно также отнести образование шрамов на коже, которые сейчас благодаря передовым техникам оперирования и современным расходным материалам со временем становятся едва заметны.

Если во время хирургического вмешательства докторам не удается выполнить резекцию всех вовлеченных в злокачественный онкопроцесс лимфоузлов, пациентав целях минимизации вероятности рецидива болезни направляют на радио-и/или химиотерапию.

Неоспоримым преимуществом лимфодиссекции при меланоме считается возможность контролировать диссеминацию опухолевых клеток по лимфатическим путямв целях профилактики распространения онкопатологии на другие части тела. К тому же она помогает избавить пациента от болей, обусловленных растущими в этих лимфоузлах вторичными опухолями (метастазами). Вот почему не смотря на возможные побочные эффекты данную методику весьма широко применяют и по сей день.

Меланома - классификация

Меланома - причины и предрасполагающие факторы

Симптомы меланомы кожи

Программа обследования при меланоме

Ранняя диагностика меланомы: цифровая дерматоскопия и картография всего тела

Диагностика меланомы - анализ мутации гена BRAF

Биопсия сторожевого лимфоузла (операция Sentinel)

Диагностика метастазирующей меланомы: КТ, МРТ, ПЭТ/КТ

Программа лечения меланомы TIL

Таргетная терапия меланомы

Иматиниб (Imatinibum) в лечении меланомы

Дабрафениб (Dabrafenib) в лечении меланомы

Ипилимумаб (Ipilimumab) в лечении меланомы

Кейтруда (Keytruda) в лечении меланомы

Методы хирургического удаления меланомы

Микрографическая хирургия Mohs

Лимфодиссекция при меланоме

Радиотерапия и протонная терапия в лечении меланомы

Фотодинамическая терапия

Химиотерапия в лечении меланомы

Рекомендации после лечения меланомы

Профилактика появления меланомы и озлокачествления невусов

Превентивное удаление подозрительных невусов

Внекожные формы меланомы

Подногтевая меланома

Центр меланомы в Москве

1321 0

Одной из наиболее обсуждаемых тем в лечении меланомы является подход к хирургическому лечению при клинически негативных группах лимфатических узлов. Накоплены доказательства, что плановая лимфодиссекция не дает увеличения выживания по сравнению с избирательной диссекцией лимфатических бассейнов, когда наличие метастазов очевидно. Хотя анализ одной из групп в недавно опубликованном межгрупповом исследовании был интерпретирован так, что в этой группе плановая лимфодиссекция давала преимущество в выживании, традиционные статистических методы показали, что отличия были статистически недостоверны.

Дальнейшие наблюдения выявили лишь небольшое улучшение выживания при меланомах толщиной 1-2 мм после плановой лимфодиссекции (Balch СМ, резюме было представлено на заседании Общества хирургической онкологии в марте 1999 г.). Более раннее исследование ВОЗ и исследование Клиники Мауо не обнаружили доказательств увеличения выживаемости после плановой лимфодиссекции по сравнению с отсроченной избирательной лимфаденэктомией у пациентов с отдельными метастазами. Даже межгрупповые данные, при рассмотрении всей популяции пациентов с меланомами 1-4 мм толщиной, не показали различий в выживании после плановой лимфодиссекции.

Единственные исследования, показавшие значительное улучшение выживания после плановой лимфодиссекции, были ретроспективными и нерандомизированными. Более поздние данные из тех же учреждений, при более длительном периоде наблюдения, показали, что пациенты после плановой лимфодиссекции имели такую же вероятность выживания, что и пациенты, которым было выполнено только широкое иссечение первичной опухоли.

Независимо от возможных воздействий плановой лимфодиссекции на выживание пациентов, оценка состояния региональных лимфатических узлов имеет большое прогностическое значение для пациентов с меланомой и может влиять на выбор лечебной тактики. Для адъювантной терапии пациентов с толстыми меланомами или с позитивными лимфоузлами FDA одобрен альфа-интерферон, существует также множество экспериментальных испытаний вакцин меланомы, при которых для включения в испытание требовалось знание состояния региональных лимфоузлов.

Подход, позволяющий точно стадировать региональные лимфоузлы без полной лимфаденэктомии, — это биопсия сторожевого лимфоузла. Техника биопсии сторожевого лимфоузла была впервые описана доктором Donald Morton в начале 90-х годов прошлого века и с тех пор широко применяется в лечении меланомы. Было показано, что узел (или узлы), в который дренируется область первичной опухоли, в подавляющем большинстве случаев может быть идентифицирован прижизненным лимфатическим картированием путем внутрикожного введения либо синего красителя, либо меченной технецием коллоидной серы.

В настоящее время считается, что сторожевой лимфоузел отражает состояние всего лимфатического бассейна в 98-99% случаев. То есть если 20% пациентов с меланомой промежуточной толщины имеют метастазы в лимфатические узлы, то 1-2% этих метастазов могут не выявляться при биопсии сторожевого узла. Это составляет примерно 5-10% случаев с позитивными лимфоузлами. С другой стороны, применение к сторожевым узлам техники последовательных срезов и иммунохимии может выявить метастазы, пропущенные при обычном исследовании одной поверхности каждого лимфоузла с окраской гематоксилином и эозином.

В большой серии исследований 26% метастазов, обнаруженных в сторожевых узлах, были выявлены только благодаря последовательным срезам и иммунохимии. То есть результирующая чувствительность биопсии сторожевого узла может превышать чувствительность стандартной полной лимфодиссекции, потому что патоморфолог может исследовать сторожевые узлы более тщательно, чем это возможно при диссекции всех лимфоузлов (с помощью последовательных срезов и иммунохимии).

После получения отрицательного результата биопсии сторожевого узла, у 4,1% пациентов могут развиваться пальпируемые метастазы в лимфоузлах этого бассейна. Это согласуется с четырехпроцентной частотой рецидивирования метастазов в лимфоузлы после полной плановой лимфодиссекции с отрицательным результатом.

Привлекательность биопсий сторожевого узла в том, что достоверную информацию для стадирования можно получить при минимальном числе осложнений с помощью манипуляции, которая требует всего лишь местного обезболивания и может быть выполнена одновременно с широким местным иссечением. Эту процедуру обычно можно сделать амбулаторно, и она часто требует применения только местного анестетика. Если в лимфатическом коллекторе обнаруживается метастатическая меланома, то может быть назначена плановая полная лимфодиссекция.

Обнаружение позитивного сторожевого лимфоузла повышает стадию заболевания у пациента до II, выявляя показания к адъювантной терапии высокой дозой альфа-интерферона или к включению в экспериментальный протокол с противоопухолевой вакциной. Пациентам с меланомами толще 1-1,5 мм необходимо назначать биопсию сторожевого узла. Некоторым из них можно предложить биопсию сторожевого узла и при меньших размерах первичной опухоли. Можно утверждать, что риск метастазирования у пациентов с меланомами in situ или с меланомами, находящимися в фазе радиального роста, настолько низок, что в этих случаях биопсия сторожевого узла не показана.

Большинство хирургов использует для выявления дренажного лимфатического коллектора и предоперационной локализации сторожевого узла меченную технецием-99 коллоидную серу. Для точного обнаружения сторожевого узла перед и после иссечения можно применять ручную гамма-камеру. Одновременное введение синего красителя может дать дополнительную информацию о радиоактивно меченных сторожевых лимфоузлах; некоторые хирурги применяют оба метода вместе. Было показано, что применение коллоидной серы, меченной Тс, для интраоперационного обнаружения лимфоузлов эффективно и без синего красителя и может увеличить точность интраоперационного картирования в большей степени, чем только синий краситель.

Рутинное применение лимфосцинтиграфии помогает лучше понять индивидуальные особенности лимфооттока. У 34-84% пациентов с меланомами на голове и шее лимфоузлы, в которые дренируется опухоль, находятся в бассейне, который нельзя было определить клинически. Значение биопсии сторожевого узла для пациентов с меланомами головы и шеи таково, что она, в большинстве случаев, позволяет точно стадировать заболевание без выполнения полной диссекции шеи и без паротидэктомии. Это может избавить многих пациентов от значительного числа осложнений, связанных с этой операцией, сохраняя возможность точного стадирования.

John D. Hendrix, J r . и Craig L. Slingluff

Злокачественные новообразования кожи: диагностика и лечение