Средним отитом называют воспаление тканей среднего уха вирусной или бактериальной природы. Оно нередко встречается у взрослого населения – составляет порядка 30 % патологии ЛОР-органов, но гораздо чаще диагностируется у детей.

Почему возникает средний отит

Если в воспалительном процессе участвуют бактерии, в барабанной полости начинает накапливаться гной, а отит на данной стадии называют острым средним гнойным отитом.

• В подавляющем большинстве случаев микробы попадают в барабанную полость тубогенным путем – через слуховую трубу.
• Реже встречается гематогенный путь проникновения сюда инфекции – т. е. с током крови. Данный путь передачи отмечают при таких инфекционных болезнях, как туберкулез, корь, скарлатина и др.
• Существует и травматический путь проникновения инфекции в полость среднего уха – при травме уха с открытым повреждением барабанной полости, а также через рану сосцевидного отростка. Последние случаи характеризуются накоплением в полости среднего уха крови, которая, как известно, является отличной питательной средой для микроорганизмов, в частности бактерий.

Воспалительные изменения на данной стадии распространяются вглубь структур среднего уха – от слизистой оболочки к надкостнице. Слизистая отекает, на ней возникают эрозии, изъязвления, выделяется экссудат сначала серозного или серозно-кровянистого, а затем и гнойного характера. Поскольку дренажная функция слуховой трубы нарушена, гной не имеет пути оттока, а количество его прогрессивно увеличивается. Когда отечная слизистая и образовавшийся гной наполняют барабанную полость под завязку, барабанная перепонка все больше и больше набухает в сторону наружного слухового прохода и на каком-то этапе нарушается ее целостность – происходит перфорация. При этом больной отмечает гноетечения из уха, по-научному называемое отореей.

Если на данном этапе больному будет оказана медицинская помощь, т. е. назначено адекватное лечение, воспалительные явления в барабанной полости постепенно стихают, гноетечение из уха становится все меньше и меньше, затем прекращается. Перфоративное отверстие замещается рубцовой тканью.

Хронический средний отит имеет 3 формы:

1. Мезотимпанит – перфоративное отверстие находится в центре барабанной перепонки. Это наиболее благоприятная форма заболевания.
2. Эпитимпанит – перфорирована верхняя часть барабанной перепонки.
3. Эпимезотимпанит – имеется 2 или более перфоративных отверстий, а в барабанной полости – полипы и грануляции.

Проявления среднего отита

Средний отит может быть острым и хроническим.

Острый средний отит на начальных стадиях протекает довольно легко: больного беспокоит чувство заложенности, шум в пораженном ухе, отмечается аутофония – резонирование голоса в больном ухе. Местные явления могут сопровождаться невыраженными общими симптомами: незначительным повышением температуры тела, слабостью.

Острый гнойный средний отит обычно протекает с ярко выраженной симптоматикой. Различают 3 его стадии:

1. Доперфоративная – длится от нескольких часов до нескольких суток. На фоне явлений воспаления носоглотки повышается температура тела до фебрильных цифр, появляется резкая слабость, ухудшается концентрация внимания, снижается аппетит. Больного начинает беспокоить боль в ухе, интенсивность которой неуклонно нарастает. Боль становится мучительной, пульсирующей, особенно в положении лежа на пораженной стороне. Помимо боли больные предъявляют жалобы на шум, чувство заложенности в ухе, ухудшение слуха.
2. Перфоративная – длится до 5–7 дней. Данная стадия начинается появлением отореи – , кровянисто-гнойного характера. Выделения сначала обильны, с течением времени их количество уменьшается. В результате перфорации барабанной перепонки больной отмечает резкое улучшение состояния: стремится к нормальным цифрам температура тела, уменьшается боль в ухе, немного улучшается слух.
3. Репаративная. Характеризуется прекращением отореи. Перфоративное отверстие замещается соединительной тканью, однако больного еще длительное время не покидает чувство заложенности в ухе. И лишь тогда, когда слух его полностью восстановится, можно считать, что больной выздоровел.

В отдельных случаях острый гнойный отит протекает атипично:

• уже на начальной стадии болезнь принимает затяжной, малосимптомный характер – больные не ощущают сильной боли, их беспокоит лишь заложенность уха и некоторое снижение слуха; перфорации барабанной перепонки не наступает – гной накапливается в барабанной полости, а затем прорывает в окружающие ткани, вызывая осложнения;
• отит протекает с резким нарушением состояния больного: температурой до 40 и выше C, выраженной головной болью, головокружением, тошнотой и рвотой.

В случае, когда даже после перфорации барабанной перепонки больной не почувствовал себя лучше (не снизилась температура, не уменьшилась интенсивность ушной боли), стоит задуматься о развитии осложнения острого гнойного среднего отита – воспаления сосцевидного отростка, или .

Хронический средний отит проявляется периодически возникающим гноетечением из уха продолжительностью более 6 недель. Выделения могут быть с примесью слизи или крови, сопровождаться неприятным запахом. При аллергическом отите выделения будут иметь водянистый характер. В период ремиссии больной предъявляет жалобы на снижение слуха, тяжесть в голове, аутофонию, головную боль и головокружение. Боль в ухе появляется только в периоды обострений.

Осложнения среднего отита

Диагностирует средний отит ЛОР-врач путем опроса больного и проведения отоскопии (осмотра уха).

Наиболее частым осложнением среднего отита является – воспаление тканей сосцевидного отростка. Оно проявляется болью в ухе и за ушной раковиной, не прекращающимся в течение нескольких недель гноетечением из уха.

Также, если перфоративная стадия отита не наступает, возможен прорыв с распространением гнойных масс на мозговые оболочки с развитием тяжелых внутричерепных осложнений. Проявления их могут быть различны – от головной боли, головокружения, парезов черепно-мозговых нервов, судорог до комы разной степени.

Диагностика

Жалобы пациента и анамнез данного заболевания позволят специалисту предположить диагноз «средний отит».

Поскольку дети раннего возраста не могут сказать о том, что именно их беспокоит, а дошкольники и младшие школьники не всегда правильно называют тот или иной симптом, врачу следует быть крайне внимательным и направить ребенка на консультацию к отоларингологу в случае:

• резкого нарушения общего состояния малыша;
• признаков выраженного болевого синдрома;
• лихорадки продолжительностью более трех суток;
• двух бессонных ночей;
• болезненной реакции ребенка на нажатие на козелок пораженного уха или пальпации и перкуссии сосцевидного отростка;
• сглаженности заушной складки, оттопыривания ушной раковины;
• гноетечения из уха.

Про проведении осмотра барабанной перепонки, или отоскопии, в пользу диагноза скажут следующие ее изменения:

• втянутость или взбухание барабанной перепонки;
• ее гиперемия и отечность;
• наличие перфоративного отверстия в какой-либо ее части; из отверстия выделяется гной;
• рубцовая ткань на месте перфоративного отверстия.

Для определения степени снижения слуха больному проводят так называемое камертональное исследование.

Общий анализ крови покажет наличие бактериального воспаления в организме (будет отмечаться лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ).

Экссудат, взятый из очага воспаления, может быть исследован на определение в нем бактерий и чувствительности их к антибиотикам.

Лечение среднего отита

На начальной стадии заболевания больному рекомендована ежедневная процедура катетеризации слуховой трубы с промыванием ее растворами антисептиков, противовоспалительных и сосудосуживающих препаратов. Местно – сосудосуживающие капли в нос.

При экссудативной стадии показано введение в наружный слуховой проход ватной турунды с осмотолом – смесью глицерина и 90 % этилового спирта в соотношении 1:1. Следом за турундой в слуховой проход вставляют ватный тампон с вазелином. Турунда находится в ухе около суток, оказывая согревающий, анальгетический и дегидратирующий эффекты. Помимо турунды с осмотолом больной получает сосудосуживающие капли в нос.

При гнойном отите пациенту также назначают компресс с осмотолом, при отсутствии через сутки эффекта от которого необходимо решать вопрос о проведении парацентеза – прокалывания барабанной перепонки с последующей санацией барабанной полости.

Сразу после постановки диагноза острого гнойного среднего отита больному должны быть назначены антибиотики. Поскольку вид возбудителя на данном этапе неизвестен, назначаемый препарат должен обладать активностью против большинства вероятных возбудителей отита. Это может быть антибиотик из группы пенициллинов или цефалоспоринов.

А также жаропонижающие и обезболивающие препараты тоже должны быть назначены на данной стадии.

Когда имеет место отток гноя через перфоративное отверстие, к лечению могут быть добавлены антибактериальные препараты в виде растворов для местного применения. Важно, чтобы они не оказывали ототоксического действия (такие как Гентамицин), иначе больной рискует навсегда расстаться со слухом.

Репаративная стадия острого гнойного среднего отита каких-либо особых медицинских манипуляций не требует. Однако наблюдение ЛОР-врача необходимо в случае, если перфоративное отверстие было достаточно велико, – чтобы полностью контролировать процесс рубцевания.

При лечении хронического среднего отита важно восстановить свободный отток гноя из барабанной полости. Если отит ограниченный, возможно, будет достаточно регулярных промываний полости и наружного слухового прохода. Однако в большинстве случаев имеющиеся в среднем ухе грануляции и полипы подлежат удалению хирургическим путем.

Из медикаментов могут быть назначены антибиотики и противоаллергические препараты.
Не стоит забывать и о физиопроцедурах – электрофорез, микроволновая терапия снимут воспаление и улучшат микроциркуляцию в тканях.

Профилактика

При среднем отите больному могут быть назначены антибактериальные и противовоспалительные препараты как для системного применения, так и местные.

Специфической профилактики среднего отита не существует. Чтобы не допустить развитие данного заболевания, важно своевременно диагностировать и лечить болезни, которые могут к нему привести: риниты,

Острый отит – это острый воспалительный процесс, который может развиваться во всех отделах уха, однако в большинстве случаев под этим термином подразумевается острое воспаление среднего уха, т. е. острый средний отит.

Источник: gorlonos.com

Ухо – сложный орган, который не только воспринимает звуковые колебания, но и отвечает за положение тела в пространстве и способность удерживать равновесие. Ухо состоит из трех отделов – наружного, среднего и внутреннего. Наружное ухо образуется ушной раковиной и слуховым проходом, который заканчивается барабанной перепонкой. Функцией наружного уха является улавливание звуковых сигналов и передача их дальше, в структуры среднего уха. Среднее ухо состоит из барабанной полости, расположенной между барабанной перепонкой и отверстием височной кости. В барабанной полости располагаются звуковые косточки (молоточек, наковальня и стремечко). Функцией данного отдела уха является проведение звука. Полость среднего уха соединена с носоглоткой евстахиевой трубой, при посредстве которой происходит выравнивание давления в барабанной полости и внешнего атмосферного давления.

Внутреннее ухо образовано системой каналов (улиткой), расположенных в височной кости. Улитка заполнена жидкостью и выстлана волосковыми клетками, которые преобразуют механические колебания жидкости в нервные импульсы, поступающие в соответствующие отделы головного мозга по слуховому нерву. Функцией внутреннего уха является обеспечение равновесия. Воспаление внутреннего уха (внутренний отит) называется обычно лабиринтитом .

Требуется дифференциальная диагностика острого внутреннего отита с патологиями головного мозга, которые могут вызывать головокружение, в т. ч. с новообразованиями.

Острый отит может встречаться в любом возрасте, но в большей степени ему подвержены дети – у них это наиболее часто встречающееся оториноларингологическое заболевание. В первые годы жизни острый отит переносят около 80% детей, а к 7 годам – до 95%. Примерно в 30% случаев перенесенный в детском возрасте отит является причиной тугоухости у взрослых.

Причины и факторы риска

Возбудителями острого отита чаще всего выступают стафилококки, пневмококки, гемофильная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка, моракселла, микроскопические дрожжеподобные грибы рода Candida, вирус гриппа.

К факторам риска относятся:

• инфекционно-воспалительные заболевания ЛОР-органов;
• механические или химические травмы уха;
• наличие в ухе инородного тела;
• попадание в ухо воды;
• неправильная гигиена уха;
• операции на носовой полости и/или носоглотке;
• детский и преклонный возраст.

Формы заболевания

В зависимости от характера воспаления среднего уха выделяют острый катаральный отит и острый гнойный отит .

По происхождению острый отит бывает следующих форм:

• бактериальный;
• вирусный;
• грибковый (отомикоз).

Острый наружный отит может быть ограниченным и диффузным.

Ограниченный наружный отит проявляется в виде воспаления волосяного фолликула или развития фурункула наружного слухового прохода.

Стадии заболевания

В клинической картине острого отита выделяют следующие стадии:

1. Катаральное воспаление.
2. Гнойное воспаление, которое, в свою очередь, подразделяется на доперфоративную и перфоративную стадии.
3. Выздоровление или переход в хроническую форму.

Источник: okeydoc.ru

Симптомы острого отита зависят от формы заболевания.

При остром среднем отите вначале появляется интенсивная стреляющая боль в ухе, ощущение заложенности уха, снижение слуха.

Местные признаки сопровождаются общим недомоганием: слабостью, вялостью, повышением температуры тела – обычно до субфебрильных, но иногда и до фебрильных значений. В некоторых случаях острое воспаление среднего уха сопровождается першением в горле, заложенностью носа, выделениями из полости носа.

Дети первых лет жизни с острым средним отитом отказываются от еды, так как при сосании и глотании болевые ощущения в ухе усиливаются. Кроме того, у детей острый отит нередко сопровождается срыгиваниями, рвотой, диареей.

Спустя несколько суток от момента начала заболевания происходит перфорация барабанной перепонки и истечение наружу серозного (катаральный отит), а затем гнойного (в некоторых случаях кровянистого) содержимого. При этом общее состояние пациента улучшается. Температура тела нормализуется, боль в ухе стихает. Гноетечение обычно продолжается не более недели. После рубцевания перфорации слух, как правило, восстанавливается. В случае неблагоприятного течения заболевания гнойный экссудат может не изливаться наружу, а распространяться в полость черепа с последующим развитием менингита или абсцесса мозга . Острый средний отит длится в среднем 2-3 недели.

В отсутствие своевременного адекватного лечения острый отит может переходить в хроническую форму, что связано с высоким риском появления тугоухости.

Для внутреннего острого отита (лабиринтита) характерны тяжелые приступы головокружения , которые сопровождаются тошнотой, рвотой, шумом в ушах, ухудшением слуха. Лабиринтит в большинстве случаев является осложнением острого среднего отита, поэтому появление вестибулярных нарушений при остром среднем отите должно насторожить в отношении углубления воспалительного процесса.

Источник: okeydoc.ru

Проявлением острого ограниченного наружного отита является вначале зуд, а затем и боль в слуховом проходе, которая может иррадиировать в верхнюю и нижнюю челюсть, висок, затылок. Болевые ощущения усиливаются при жевании, а также в ночное время. Ограниченный наружный отит проявляется в виде воспаления волосяного фолликула или развития фурункула наружного слухового прохода. Фурункул может полностью перекрывать просвет слухового прохода, что обусловливает снижение слуха. При вскрытии фурункула и истечении его содержимого боль стихает, состояние пациента улучшается.

При остром диффузном наружном отите пациенты предъявляют жалобы на ощущение распирания, зуд, а затем и сильную боль в ухе, которая усиливается во время разговора, при пережевывании пищи, пальпации уха. Наблюдается гиперемия слухового прохода, его отечность и щелевидное сужение, увеличение регионарных лимфатических узлов. Выделения из уха при остром диффузном наружном отите обычно скудные, вначале серозные, а затем гнойные. Возможно распространение воспалительного процесса на мягкие ткани околоушной области и ушную раковину.

Для определения острого отита проводится сбор анамнеза и жалоб, объективный осмотр, а при необходимости применяются инструментальные и лабораторные методы диагностики.

При подозрении на острый отит обычно выполняется отоскопия, которая дает возможность осмотреть барабанную перепонку, обнаружить ее утолщение, гиперемию, инъекцию, выпячивание или перфорацию. Рентгенологическое исследование височных костей позволяет обнаружить снижение пневматизации полостей среднего уха. Для определения способности барабанной перепонки и слуховых косточек проводить волну слухового давления используется тимпанометрия. Для выявления нарушений слуха показана аудиометрия.

Catad_tema Заболевания ЛОР-органов - статьи

Отит средний острый

Отит средний острый

МКБ 10: H65.0, H65.1, H66.0

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР314

Профессиональные ассоциации:

• Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов

Утверждены

Национальной медицинской ассоциацией оториноларингологов __ __________201_ г.

Согласованы

Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.

КТ - компьютерная томография;

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

ОГСО – острый гнойный средний отит;

ОСО - острый средний отит

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция;

РОСО – рецидивирующий острый средний отит;

ХГСО – хронический гнойный средний отит;

ЭСО - экссудативный средний отит

Термины и определения

Острый средний отит – воспалительный процесс, охватывающий все три отдела среднего уха: барабанную полость, клетки сосцевидного отростка, слуховую трубу, проявляющееся одним или несколькими характерными симптомами (боль в ухе, повышение температуры, снижение слуха). В патологический процесс вовлекается только слизистая оболочка указанных полостей.

Затянувшийся острый средний отит – определяют наличие симптомов воспаления среднего уха в течение 3–12 месяцев после одного или двух курсов терапии антибиотиками.

Рецидивирующий острый средний отит – наличие трех или более отдельных эпизодов ОСО в течение 6 месяцев или 4 и более эпизодов за период 12 месяцев.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Острый средний отит (ОСО) – воспалительный процесс, охватывающий все три отдела среднего уха: барабанную полость, клетки сосцевидного отростка, слуховую трубу, проявляющееся одним или несколькими характерными симптомами (боль в ухе, повышение температуры, снижение слуха).

У детей при ОСО может отмечаться возбуждение, раздражительность, рвота, понос. Заболевание как правило длится не более трех недель, однако возможно развитие затянувшегося или рецидивирующего ОСО, которое может привести к возникновению стойких изменений в среднем ухе и снижению слуха. Рецидивирующее течение острых средних отитов приводит к развитию хронической воспалительной патологии среднего уха, к прогрессирующему понижению слуха, вызывая нарушение формирования речи и общего развития ребёнка.

1.2 Этиология и патогенез

Основным этиологическим фактором возникновения острого среднего отита является воздействие на слизистую оболочку среднего уха бактериального или вирусного агента, часто в условиях измененной реактивности организма. При этом большое значение имеет вид микроба, его патогенные свойства и вирулентность.

В то же время на развитие и характер воспалительного процесса в среднем ухе значительное влияние оказывают анатомо-физиологические особенности строения среднего уха в различных возрастных группах. Они являются предрасполагающими факторами развития острого воспаления и перехода в затяжное и хроническое течение .

Основные теории патогенеза острых средних отитов объясняют его развитие дисфункцией слуховой трубы.

Нарушение проходимости слуховой трубы ведет к созданию отрицательного давления в барабанной полости и транссудации жидкости, которая изначально является стерильной, но в связи с нарушением мукоцилиарного очищения среднего уха и присоединения, условно-патогенной факультативно-анаэробной микрофлоры из носоглотки, принимает воспалительный характер.

Таким образом, превалирующим механизмом проникновения инфекции в полость среднего уха является тубогенный – через слуховую трубу. Существуют и другие пути проникновения инфекции в барабанную полость: травматический, менингогенный – ретроградное распространение инфекционного менингококкового воспалительного процесса через водопроводы ушного лабиринта в среднее ухо. Сравнительно редко при инфекционных заболеваниях (сепсис, скарлатина, корь, туберкулез, тиф) встречается гематогенный путь распространения инфекции в среднее ухо.

В условиях воспаления происходит накопление в полостях среднего уха экссудата, вязкость которого имеет тенденцию к увеличению при отсутствии дренирования.

При высоковирулентной инфекции барабанная перепонка может расплавиться ферментами гноя. Через перфорацию, возникшую в барабанной перепонке, отделяемое часто эвакуируется из барабанной полости.

При маловирулентной инфекции и других благоприятных условиях перфорация не образуется, но экссудат задерживается в барабанной полости. Фактически воздушное пространство среднего уха исчезает. В условиях воспаления, нарушения аэрации, газообмена и дренирования среднего уха нерациональная антибиотикотерапия и иммунные нарушения способствуют переходу острого процесса в вялотекущее воспаление слизистой оболочки (мукозит) среднего уха и развития хронического секреторного среднего отита .

Основными возбудителями ОСО являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae), которые составляют суммарно примерно 60% бактериальных возбудителей заболевания, а также различные виды стрептококков. Различные штаммы этих микроорганизмов заселяют носоглотку у большинства детей. Биологические свойства S. pneumoniae обуславливают выраженную клиническую симптоматику и риск развития осложнений ОСО.

У детей младшей возрастной группы значимым патогеном может быть грамотрицательная флора .

Около 20% посевов из барабанной полости оказываются стерильными. Считают, что до 10% ОСО могут быть вызваны вирусами.

Спектр возбудителей несколько меняется при затянувшемся остром среднем отите (ЗОСО) и рецидивирующем остром среднем отите (РОСО). При бактериологическом исследовании резидуального экссудата после перенесенного от 2 до 6 месяцев назад ОСО H.influenzae выявляется более чем в половине случаев (56-64%), при том что S.pneumoniae – всего в 5-29% случаев .

1.3 Эпидемиология

20-70% респираторных инфекций у взрослых и детей осложняется развитием ОСО. Более 35% детей на первом году жизни переносят ОСО один – два раза, 7–8% детей – многократно, в возрасте до 3 лет более 65% детей переносят ОСО один – два раза, а 35% детей – многократно . К трехлетнему возрасту ОСО болеет 71% детей.

Причиной развития сенсоневральной тугоухости у взрослых в 25,5% случаев является перенесенный ранее острый или хронический гнойный средний отит .

1.4 Кодирование по МКБ-10

H65.0 - Острый средний серозный отит

H65.1 - Другие острые негнойные средние отиты

H66.0 - Острый гнойный средний отит

1.5 Классификация

Острый средний отит является заболеванием с выраженной стадийностью течения. В соответствии с классификацией В.Т. Пальчуна и соавторами выделяют 5 стадий течения острого воспаления среднего уха :

• Стадия острого евстахеита
• Стадия катарального воспаления
• Доперфоративная стадия гнойного воспаления
• Постперфоративная стадия гнойного воспаления
• Репаративная стадия

По тяжести течения: ОСО может протекать легко, иметь среднетяжелое или тяжелое течение.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Основными жалобами являются боль в ухе, лихорадка, в некоторых случаях – гноетечение из уха, снижение слуха. В анамнезе – указание на перенесенную острую респираторную вирусную инфекцию (ОРВИ). Пациенты чаще жалуются на ощущение заложенности в ухе, аутофонию, шум в ухе. Дети, особенно младших возрастных групп, крайне редко предъявляют жалобы на этой стадии ОСО, так как в силу возраста не могут охарактеризовать своё состояние.

2.2 Физикальное обследование

В основе клинической картины острого среднего отита лежат симптомы, характерные для острого воспалительного процесса (боль, повышение температуры тела, гиперемия барабанной перепонки) и симптомы, отражающие нарушение функции звукового (слух), реже вестибулярного (головокружение) рецепторов.

Снижение слуха носит характер кондуктивной тугоухости, редко может присоединиться сенсоневральный компонент. Учитывая выраженную стадийностью течения ОСО, целесообразно дать клинико-диагностическую оценку каждой стадии.

Стадия острого евстахеита – характеризуется прежде всего нарушением функции слуховой трубы, что и вызывает дальнейшее развитие патологического процесса.

Стадия острого катарального воспаления . При отоскопии: барабанная перепонка гиперемирована и утолщена, опознавательные знаки определяются с трудом или не определяются.

Стадия острого гнойного воспаления . Эта стадия обусловлена инфицированием среднего уха. Жалобы: боль в ухе резко усиливается. Нарастают симптомы интоксикации: ухудшается общее состояние, температура достигает фебрильных цифр.

Отоскопически - определяется выраженная гиперемия барабанной перепонки, опознавательные знаки не видны, имеется выбухание барабанной перепонки различной степени выраженности. За счет давления гнойного секрета, его протеолитической активности в барабанной перепонке может появиться перфорация, через которую происходит эвакуация гноя в слуховой проход.

Постперфоративная стадия Отоскопически определяется перфорация барабанной перепонки, из которой поступает гнойное отделяемое.

Репаративная стадия . Пациенты практически не предъявляют жалоб на этой стадии. Острое воспаление в среднем ухе купируется. Отоскопия: восстановление цвета и толщины барабанной перепонки. Перфорация чаще закрывается рубцом. Однако, восстановление слизистой оболочки полостей среднего уха еще не наступило. Для оценки восстановления аэрации полостей среднего уха необходимо динамическое наблюдение пациента (проведение отоскопии и тимпанометрии).

2.3 Лабораторная диагностика

• Рекомендовано проведение общеклинических методов исследования: общий анализ крови, при тяжелом течении – определение других маркеров воспаления (С-реактивный белок, прокальцитонин). При тяжелом и рецидивирующем течении рекомендовано микробиологическое исследование отделяемого из среднего уха на перфоративной стадии или при выполнении парацентеза/тимпанопункции .

2.4 Инструментальная диагностика

• Проведение рентгенологических методов исследования височных костей таких как: рентгенограмма по Шюллеру и Майеру, компьютерная томография височных костей рекомендовано в случаях затяжного течения процесса, подозрения на мастоидит и внутричерепные осложнения .

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

• Рекомендовано проведение разгрузочной (интраназальной) терапии во всех стадий ОСО для восстановления функции слуховой трубы .

Комментарии: Интраназальная терапия включает применение:

• ирригационно-элиминационной терапии - туалет носа с использованием изотонического раствора NaCL или морской воды (туалет носа у маленьких детей предполагает принудительное удаление отделяемого из носа);
• сосудосуживающих средств (деконгестантов) (см. Приложение Г1).
• интраназальных глюкокортикостероидных препаратов; (см. Приложение Г1).
• муколитической, секретолитической, секретомоторной терапии (особенно у маленьких детей при невозможности удалить густой назальный секрет);
• топической антибактерильной терапии (см. Приложение Г2).

• Рекомендовано проведение системной и топической терапии для купирования болевого синдрома .

Комментарии: терапия для купирования болевого синдрома включает:

1. Системные нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

Дозы приёма у детей: парацетамол** 10-15 мг/кг/прием, ибупрофен** 8-10 мг/кг/прием;

НПВС являются обязательным компонентом в комплексном лечении острого воспаления среднего уха. Для клинического применения удобна классификация, согласно которой НПВС подразделяют на лекарственные средства (ЛС):

• ЛС с сильным анальгетическим и слабо выраженным противовоспалительным действием (метамизол натрия**, парацетамол**, ацетилсалициловая кислота** в дозе до 4 г/сут);
• ЛС с анальгетическим и умеренно выраженным противовоспалительным эффектом (производные пропионовой и фенамовой кислот);
• ЛС с сильным анальгетическим и выраженным противовоспалительным свойством (пиразолоны, производные уксусной кислоты, оксикамы, ацетилсалициловая кислота** в суточной дозе 4 г и более и другие).

При лечении болевого синдрома более широко используются ЛС с преобладающим анальгетическим эффектом .

1. Местная терапия;

• Лидокаин**-содержащие ушные капли;
• Спиртосодержащие ушные капли.

• Рекомендовано на доперфоративной стадии острого воспаления среднего уха продолжить проведение разгрузочной терапии, обязательно назначать системную или местную анальгезирующую терапию .

Комментарии: Топические осмотически активные и антимикробные препараты (ушные капли) назначаются для купирования болевого синдрома, который обусловлен отеком барабанной перепонки и ее напряжением за счет давления, накопившегося воспалительного экссудата.

• Рекомендовано применение в качестве местной анальгезирующей терапии ушные капли, содержащие неопиодный анальгетик-антипиретик феназон** и лидокаин** .

Комментарии: В качестве местной (эндауральной) терапии часто используют ушные капли: фрамецитина сульфат, гентамицин**, неомицин.

• Рекомендовано проведение муколитической, секретолитической и секретомоторной терапии. .

Комментарии: в терапии ОСО не менее важной, чем восстановление воздухопроводящей, является улучшение дренажной функции слуховой трубы. Благодаря согласованным колебаниям ресничек мерцательного эпителия, выстилающих просвет слуховой трубы, происходит эвакуация патологического содержимого из барабанной полости. При отеке слизистой оболочки слуховой трубы эта функция полностью утрачивается. Вязкий секрет, заполняющий барабанную полость, с трудом поддается эвакуации. Использование препаратов муколитического и мукорегуляторного действия помогает дренировать полость среднего уха при любом виде и вязкости секрета. Применяются препараты прямого муколитического действия на основе N-ацетилцистеина для введения, в т.ч., и в барабанную полость, а также прапараты на основе карбоцистеина .

Необходимо помнить, что не каждый муколитик, хорошо зарекомендовавших себя при патологии бронхов, может быть применён для лечения ОСО. Поэтому, перед назначением препарата этой группы необходимо ознакомиться с инструкцией по применению и указанными в ней зарегистрированными показаниями.

• Рекомендовано проведение системной антибактериальной терапии при гнойных формах ОСО .

Комментарии: учитывая, что острое воспаление среднего уха, чаще является осложнением респираторной вирусной инфекции, особенно в детском возрасте, назначение антибактериальной терапии по показаниям, снижает риск развития мастоидита и других осложнений. Обязательное назначение антибиотиков во всех случаях ОСО у детей младше двух лет, а также при ЗОСО и РОСО, пациентам с иммунодефицитными состояниями.

• Рекомендовано препаратом первого выбора при ОСО считать амоксициллин** .

Комментарии: Врач должен назначить амоксициллин** при ОСО, если пациент не принимал его в предшествующие 30 суток, если отсутствует гнойный конъюнктивит, аллергоанамнез не отягощён.

• Рекомендовано при отсутствии достаточного клинического эффекта по прошествии трех дней следует сменить амоксициллин** на амоксициллин+клавулановая кислота ** или заменить на антибиотик цефалоспоринового ряда III поколения (цефиксим**, цефтибутен**), которые активны против?–лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки и моракселлы .
• Рекомендовано при ЗОСО и РОСО начинать лечение с перорального приема амоксициллин+клавулановая кислота ** .

Комментарии: Предпочтение необходимо отдавать пероральным формам антибиотиков. Если предпочтительным является внутримышечный путь введения, назначается цефтриаксон**. Необходимо помнить, что у пациентов, которые получали недавно курсы ампициллина, амоксициллина** или пенициллина, высока вероятность выделения микрофлоры, продуцирующей бета-лактамазы. Поэтому маленьким детям препарат назначают в виде суспензии или диспергируемых таблеток.

• Рекомендовано макролиды назначать как препараты выбора .

Комментарии : В основном макролиды назначают при аллергии к?-лактамным антибиотикам. Роль макролидов в лечении пневмококковых инфекций в последние годы снизилась в связи с ростом резистентности пневмококка особенно к 14-ти и 15-ти членным макролидам. По данным российского многоцентрового исследования по определению чувствительности пневмококка, проведенного в 2010-2013 гг., частота нечувствительности к различным макролидам и линкозамидам варьировала в пределах от 27,4% (для 14-ти и 15-ти членных) до 18,2% (для 16-ти членных макролидов).

• Рекомендовано назначать фторхинолоны только как препараты глубокого резерва .

Комментарии: Последние обзоры литературы по безопасности показали, что применение фторхинолонов ассоциировано с инвалидизацией и длительными серьезными побочными эффектами, которые могут вовлекать сухожилия, мускулатуру, суставы, периферические нервы и центральную нервную систему. Широкое применение фторхинолов в первичном звене вызывает развитие лекарственной устойчивости M. tuberculosis, которая за последние годы увеличилось на порядок, что стало препятствовать своевременной диагностике туберкулеза. Применение фторхинолонов противопоказано в детской практике в связи с их негативным действие на растущую соединительную и хрящевую ткань.

Суточные дозы и режим введения антибиотиков при остром среднем отите представлены в таблице 1.

Таблица 1. Суточные дозы и режим введения антибиотиков при ОСО

Антибиотик			Связь с приемом пищи
	Взрослые
Препараты выбора
Амоксициллин*	1,5 г/сут в 3 приема или 2,0 г в сут в 2 приема	40-50 мг/кг/сут в 2-3 приема	Независимо
Амоксициллин+Клавулановая кислота 4:1, 7:1 («стандартные» дозы)**	2 г/сут в 2-3 приема	45-50 мг/кг/сут в 2-3 приема	В начале приема пищи
Амоксициллин+Клавулановая кислота 14:1 («высокие» дозы)***	3,5-4 г/сут в 2-3 приема	80-90 мг/кг/сут в 2-3 приема	В начале приема пищи
Амоксициллин+Клавулановая кислота ****	3,6 г/сут в/в в 3 введения	90 мг/кг/сут в 3 введения	Независимо
Ампициллин+[Сульбактам]****	2.0–6,0 г/сут в/м или в/в в 3-4 введения	150 мг/кг/сут в/м или в/в в 3-4 введения	Независимо
Цефтриаксон****	2,0-4,0 г/сут в 1 введение	50-80 мг/кг/сут в 1 введение	Независимо
При аллергии на пенициллины (неанафилактической)
Цефуроксим аксетил	1,0 г/сут в 2 приема	30 мг/кг/сут в 2 приема	Сразу после еды
Цефтибутен*****	400 мг/сут в 1 прием	9 мг/кг/сут в 1 прием	Независимо
Цефиксим*****	400 мг/сут в 1 прием	8 мг/кг/сут в 1 прием	Независимо
При аллергии на пенициллины и цефалоспорины
Джозамицин	2000мг/сутки в 2 приёма	40-50 мг/кг/сутки 2-3 приёма	независимо
Кларитромицин******	1000 мг/сут в 2 приема (форма СР – в 1 прием)	15 мг/кг/сут в 2 приема	Независимо
Азитромицин******	500 мг/сут в 1 прием	12 мг/кг/сут в 1 прием	За 1 ч до еды

*при отсутствии факторов риска резистентности, стартовая терапия

** при наличии факторов риска наличия резистентных штаммов гемофильной палочки и моракселлы, при неэффективности стартовой терапии амоксициллином

*** в случае выделения, высокой вероятности или высокой региональной распространенности пенициллин-резистентных штаммов пневмококка

**** в случае необходимости парентерального введения (низкая комплаентность, нарушение энтеральной абсорбции, тяжелое состояние)

*****в случае выделения или высокой вероятности этиологической роли гемофильной палочки или моракселлы (ограниченная активность в отношении пенициллин-резистентных штаммов пневмококка)

******отмечается рост резистентности всех основных возбудителей ОСО к макролидам

Существует условная схема, используя которую, по характеру течения отита или наличию отдельных симптомов можно предположить вид возбудителя и подобрать оптимальный антибиотик (рис. 1).

• S. pneumoniae , если имеется нарастающая оталгия и температура, появилась спонтанная перфорация.
• Пенициллинорезистентный S. pneumoniaе , если предшествующее лечение проводилось ампициллином, азитромицином, эритромицином, ко–тримоксазолом, если проводилась антибиотикопрофилактика или имеется анамнез РОСО.
• Менее вероятно присутствие S. pneumoniaе , если симптомы слабо выражены, а предшествующее лечение было проведено адекватными дозами амоксициллина.
• H. influenzae , если имеется сочетание симптомов отита и конъюнктивита.
• ?–лактамазообразующий H. influenzae или M. catarrhalis : если проводилась антибактериальная терапия в течение предшествующего месяца; при неэффективности 3-дневного курса лечения амоксициллином; у ребенка часто болеющего или посещающего детский сад.
• Менее вероятно присутствие H. influenzae , если предшествующая терапия была проведена цефалоспоринами третьего поколения.

Рис. 1 - Алгоритм лечения ОСО, ЗОСО и РОСО антибиотиками .

• Рекомендована стандартная длительность курса антибиотикотерапии при ОСО, (впервые возникшем) - 7-10 дней .

Комментарии: Более длительные курсы терапии показаны детям младше 2 лет, детям с отореей и сопутствующими заболеваниями. Сроки антибиотикотерапии при ЗОСО и РОСО определяются индивидуально, обычно они более длительные (при пероральном приеме – не менее 14 дней). Считается, что курс системной антибактериальной терапии не должен завершаться до купирования отореи.

Причинами неэффективности антибиотикотерапии при ОСО, ЗОСО и РОСО могут быть следующие факторы:

• неадекватная дозировка антибиотика;
• недостаточная всасываемость;
• плохая комплаентность;
• низкая концентрация препарата в очаге воспаления.

• Не рекомендованы для лечения ОСО тетрациклин**, линкомицин**, гентамицин** и ко–тримоксазол** .

Комментарии: Эти препараты малоактивны в отношении S. pneumoniaе и/или H. influenzae и не лишены опасных побочных эффектов (риск развития синдромов Лайелла и Стивенса–Джонсона у ко–тримоксазола** и ототоксичность у гентамицина**).

• Рекомендовано в постперфоративной стадии ОСО продолжить проведение системной антибактериальной терапии .

Комментарии: Перфорация барабанной перепонки и появление гноетечения значительно меняет картину клинического течения острого среднего остита и требует соответствующей перестройки лечебной тактики. Осмотически активные ушные капли, содержащие аминогликозидные анитиботики не должны применяться из-за возможного ототоксического эффекта.

• Рекомендовано применение транстимпанально ушных капель на основе группы рифамицина, фторхинолонов и ацетилцистеина + тиамфинекола .

• Рекомендовано на репаративной стадии ОСО проведение мероприятий, направленных на восстановление функции слуховой трубы .

Комментарии: Врачу следует добиться наиболее полного восстановления слуха и аэрации полостей среднего уха, так как на этой стадии велика опасность перехода острого состояния в хроническое, особенно у детей с рецидивирующим средним отитом. Восстановление аэрации полостей среднего уха должно быть подтверждено проведением объективных методов исследования (тимпанометрия).

3.2 Хирургическое лечение

• Рекомендовано проведение парацентеза .

Комментарии: показан при выраженной клинической симптоматике (боль в ухе, повышение температуры тела) и отоскопической картине (гиперемия, инфильтрация, выбухание барабанной перепонки) при неперфоративной форме ОСО. Парацентез также показан при «стёртой» клинической картине, но при ухудшении состояния пациента (несмотря на проводимую антибиотикотерапию) и нарастание показателей маркёров воспаления.

4. Реабилитация

Иногда требуется выполнение лечебных оториноларингологических манипуляций, направленных на восстановление аэрации и газообмена полостей среднего уха.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

После стихания клинических проявлений ОСО пациент должен наблюдаться оториноларингологом, особенно дети с рецидивирующим или затянувшимся течением ОСО. Необходима оценка восстановления не только целостности барабанной перепонки, но и аэрации полостей среднего уха после перенесенного ОСО с использованием диагностических процедур: отомикроскопии, тимпанометрии (в том числе в динамике). Рекомендовано проведение вакцинации против пневмококка и гриппа .

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Следует ожидать более тяжелого течения и высокого риска развития осложнений у пациентов с первичными и вторичными иммунодефицитами, сахарным диабетом и у детей, входящих в группу «часто болеющих».

Критерии оценки качества медицинской помощи

Таблица 2 - Критерии качества оказания медицинской помощи

№ п/п	Критерии качества		Уровни достоверности доказательств
	Выполнен осмотр врачом-оториноларингологом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар
	Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый
	Выполнен парацентез барабанной перепонки не позднее 3 часов от момента поступления в стационар (при наличии медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)
	Выполнено бактериологическое исследование отделяемого из барабанной полости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам (при проведении парацентеза или наличии отделяемого из барабанной полости)
	Проведена терапия антибактериальными лекарственными препаратами (при возрасте до 2 лет)
	Проведена терапия антибактериальными лекарственными препаратами (при возрасте старше 2 лет, при наличии лабораторных маркеров бактериальной инфекции и/или установленном диагнозе острый средний гнойный отит)
	Выполнена анемизация слизистой полости носа сосудосуживающими лекарственными препаратами не реже 2 раз в 24 часа (при отсутствии медицинских противопоказаний)
	Выполнена тимпанометрия и/или импедансометрия и/или тональная аудиометрия и/или исследование органов слуха с помощью камертона перед выпиской из стационара
	Отсутствие гнойное-септических осложнений в период госпитализации
	Проведена терапия препаратами группы анальгетики и антипиретики и/или препаратами группы нестероидные противовоспалительные препараты (при наличии болевого синдрома, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствие медицинских противопоказаний)
	Проведена терапия топическими анальгетиками и анестетиками при неперфоративном остром среднем гнойном отите

Список литературы

1. Козлов М.Я. Острые отиты у детей и их осложнения - Л, Медицина - 1986 232с
2. Ярославский Е.И. Возрастная морфология височной кости и заболевание среднего уха в раннем детстве. – Омск, 1947. – 126 с.
3. Стратиева О.В., Арефьева Н.А. Архитектоника среднего уха в патогенезе экссудативного отита - Уфа, 2000 - 62 с.
4. Богомильский М.Р., Самсыгина Г.А., Минасян В.С. Острый средний отит у новорожденных и грудных детей. – М., 2007. – 190 с.
5. Карнеева О.В., Поляков Д.П. Диагностическая и лечебная тактика при остром среднем отите в соответствии с современными рекомендательными документами. РМЖ. Оториноларингология.– 2015. – Т. 23, № 23. – С. 1373 – 1376.
6. Поляков Д.П. Затяжное течение острых средних отитов у детей раннего возраста (клинико-аудиологические аспекты). Автореф. дисс. канд.мед.наук. М, 2008
7. Крюков А.И., Туровский А.В. Острый средний отит, основные принципы лечения в современных условиях - Consilium medicum - 2002 - том 2 №5 - с.11-17
8. Загорянская М.Е., Румянцева М.Е., Каменецкая С.Б. Роль эпидемиологического исследования слуха в ранней диагностике сенсоневральной тугоухости у взрослых // Тез. конференции “Современные методы диагностики и реабилитации больных с патологией внутреннего уха”. М.,1997: 23–24.
9. 1. Пальчун В.Т., Крюков А.И., Кунельская Н.Л. и др. Острое воспаление среднего уха - Вестник оторинолар. - 1997 - №6 - с. 7-11
10. Бакрадзе М.Д. Новые лечебно-диагностические и организационные технологии ведения детей с острыми лихорадочными заболеваниями. Автореф. Дис.док.мед.наук. – Москва, 2009.
11. Никифорова Г.Н., Свистушкин В.М., Захарова Н.М., Шевчик Е.А., Золотова А.В., Дедова М.Г «Возможности использования комплексных интраназальных препаратов после хирургической коррекции носового дыхания». Вестник оториноларингологии, 1, 2015.
12. Косяков С.Я., Лопатин А.С. Современные принципы лечения острого среднего, затянувшегося и рецидивирующего острого среднего отита - Русский медицинский журнал - 2002 - том 10, № 20 - с.1-11
13. Douglas J. Biedenbach, Robert E. Badal, Ming-Yi Huang, Mary Motyl, Puneet K. Singhal, Roman S. Kozlov, Arthur Dessi Roman, and Stephen Marcella. In Vitro Activity of Oral Antimicrobial Agents against Pathogens Associated with Community-Acquired Upper Respiratory Tract and Urinary Tract Infections: A Five Country Surveillance Study. Infect Dis Ther. 2016 Jun; 5(2): 139–153
14. Козлов Р.С. и соавт. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2015, Том 17, № 2, Приложение 1, абстракт №50, стр. 31
15. Беликов А.С. Фармакоэпидемиология антибактериальной терапии острых отоларингологических инфекций. Автореф. дис. канд. мед. наук. – Смоленск, 2001
16. Каманин Е.И., Стецюк О.У. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР–органов. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии, под. ред. Л.С.Страчунского и др. М., 2002: 211–9
17. Страчунский Л.С., Богомильский М.Р. Антибактериальная терапия острого среднего отита у детей - Детский доктор - 2000 - № 2 - с. 32-33
18. Pichichero M.E., Reiner S.A., Jenkins S.G. et al. Controversies in the medical management of persistent and recurrent acute otitis media. Ann Otol Laryngol 2000; 109: 2–12
19. Kozyrskyi A.L., Hildes–Ripstein G.E., Longstaffe S. et al. Short course antibiotics for acute otitis media. Cochrane Library 2001; Issue 1
20. Яковлев С.В. Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике Вестник практического врача, спецвыпуск №1, 2016 г.
21. Приказ Министерства здравоохранения №335 от 29.11.95 г. «Об использовании метода гомеопатии в практическом здравоохранении»*
22. Vickers A, Smith C. Homoeopathic Oscillococcinum for preventing and treating influenza and influenza-like syndromes Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD001957
23. Карнеева О.В. Современные возможности профилактики респираторно-вирусных инфекций и осложнений острых респираторных заболеваний у детей. Consilium medicum. Педиатрия. – 2013. - № 1. – С. 27 - 30
24. Гаращенко Т.И. Мукоактивные препараты в лечении заболеваний носа и околоносовых пазух. РМЖ. 2003; т. 9, № 19: с. 806–808.

Приложение А1. Состав рабочей группы

1. Карнеева О.В д.м.н., профессор. является членом профессиональной ассоциации,
2. Поляков Д.П . к.м.н., является членом профессиональной ассоциации,
3. Гуров А.В., д.м.н., профессор не является членом профессиональной ассоциации;
4. Рязанцев С.В. д.м.н., профессор является членом профессиональной ассоциации;
5. Максимова Е.А . является членом профессиональной ассоциации;
6. Казанова А.В. к.м.н. является членом профессиональной ассоциации.

Учреждения разработчики:

ФГБУ «Научно Клинический Центр оториноларингологии ФМБА России»

Кафедра оториноларингологии ГБОУ ВПО Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова.

Конфликт интересов отсутствует.

• В настоящее время в мировой практике принято стандартизировать подходы к лечению заболеваний для улучшения качества и эффективности оказываемой помощи. Стандарты, созданные в нашей стране по лечению острого среднего отита (ОСО) более 10 лет назад, устарели и не несут практической ценности для практикующего врача.
• ОСО никогда не терял актуальности для врачей-оториноларингологов, педиатров, терапевтов, поскольку является одним из самых частых осложнений респираторных инфекций у взрослых и детей, основной причиной приобретенной тугоухости. Основным методом лечения на сегодняшний день является консервативный. Пациенты обращаются за помощью, чаще. к участковому врачу (терапевту или педиатру) для назначения лечения. В нашей стране на сегодняшний день не существует единого алгоритма ведения таких больных. Адекватная тактика ведения и лечения пациентов с ОСО является в свою очередь профилактикой осложнений, перехода острого состояния в хроническое и развития выраженной тугоухости.
• Учитывая все вышеизложенное, мы представляем методические рекомендации, в которых изложены современные взгляды на патогенез, диагностику и лечение ОСО, основанные на последних данных отечественных и зарубежных авторов.
• Предназначение: в клинических рекомендациях обобщен опыт авторов по диагностике и лечению больных острым средним отитом. Описана классификация, клиническая картина и основные диагностические критерии заболевания. Изложен алгоритм современного консервативного и хирургического лечения больных острым средним отитом.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций

1. Врач-оториноларинголог.
2. Врач-сурдолог - оторинолариголог.
3. Педиатр
4. Терапевт

Таблица П1 - Использованные уровни достоверности доказательств

Класс (уровень)	Критерии достоверности
	Большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований.
	Небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных.
	Нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.
	Выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме

Таблица П2 - Использованные уровни убедительности рекомендаций

Шкала	Степень убедительности доказательств	Соответствующие виды исследований
	Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению	Высококачественный систематический обзор, мета-анализ. Большие рандомизированные клинические исследования с низкой вероятностью ошибок и однозначными результатами.
	Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение	Небольшие рандомизированные клинические исследования с неоднозначными результатами и средней или высокой вероятностью ошибок. Большие проспективные сравнительные, но нерандомизированные исследования. Качественные ретроспективные исследования на больших выборках больных с тщательно подобранными группами сравнения.
	Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств	Ретроспективные сравнительные исследования. Исследования на ограниченном числе больных или на отдельных больных без контрольной группы. Личный неформализованный опыт разработчиков.

Знак # обозначает, что показания не входят в инструкцию по применению лекарственного препарата"

• Порядок обновления клинических рекомендации

Приложение А3. Связанные документы

ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ:

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. N 905н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "оториноларингология".

Приказ от 9 апреля 2015 года N178н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "сурдология-оториноларингология".

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 29 декабря 2014 г. N 930н г. Москва "Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы".

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Наличие боли в ухе, фебрильной температуры тела, снижение слуха, иногда отделяемого из уха и являются признаками ОСО. Данное заболевание не только снижает качество жизни больного, но и повышает риск развития угрожающих жизни пациента внутрилабиринтных и внутричерепных осложнений. Своевременное обращение за квалифицированной помощью и назначение адекватного лечение данного заболевания является профилактикой развития тугоухости и осложнений.

Пациент должен быть осмотрен врачом-оториноларингологом для диагностики, назначения адекватной, своевременной терапии, в том числе антибактериальной. При показаниях, которые определяет оториноларинголог (доперфоративная форма ОСО) необходимо проведение хирургических манипуляций (парацентез).

Приложение Г.

Независимо от стадии и тяжести течения ОСО, интраназальная терапия должна быть основой лечения.

Для стадии острого евстахеита методы местного воздействия, направленные на восстановление функции слуховой трубы являются необходимыми (анемизация слизистой оболочки полости носа и глоточного устья слуховой трубы, катетеризация слуховой трубы).

По механизму действия деконгестанты являются?-адреномиметиками, действующими на?1- или?2-рецепторы. Применение препаратов этой группы приводят к быстрому снятию отёка слизистой оболочки полости носа, носоглотки и слуховой трубы. 01% оксиметазолин** и фенилэфрин** могут применяться у детей с рождения.

Сосудосуживающие средства (деконгенсанты) назначаются местно, а именно в виде носовых капель, аэрозоля, геля или мази.

К назальным деконгенсантам относятся эфедрина гидрохлорид, нафазолин**, фенилэфрин**, оксиметазолин**, ксилометазолин**, тетразолин, инданазолин и другие. Выбор деконгестантов должен соответствовать физиологическим возможностям структур слизистой оболочки полости носа.

У детей младшего возраста должны применяться деконгестанты в виде капель или геля на основе фенилэфрина**. Фенилэфрин** является агонистом адренорецепторам, превалирующим на слизистой оболочке у маленьких детей. У детей с двух лет могут быть применены деконгестанты на основе ксилометазолина**, оксиметазолина** (0,01% и 0,05%).

Разрешены к применению в России и эффективно используются адреномиметики в комбинации с другими активными препаратами: Фенилэфрин** с Диметинденом, Ксилометазолин** с Ипратропия бромидом**, Ксилометазолин** с Декспантенолом, Туаминогептан с N -Ацетилцистеином. Комбинации деконгестанта с антигистаминных препаратами (диметинден малеат+фенилэфрин) позволяет усилить противоотечный эффект, особенно у детей с атопией. Комбинация деконгестанта с муколитическим препаратом (туаминогептан с ацетилцистеином) дополняет вазоконстрикторный эффект противовоспалительным. Комбинации ксилометазолина** с декспантенолом (вещество витамина группы В5) стимулирует регенерацию слизистой оболочки носа и восстанавливает мукоцилиарный клиренс, обеспечивает оптимальное увлажнение слизистой оболочки полости носа. Комбинации ксилометазолина** с декспантенолом может применяться у детей и взрослых, в том числе и после хирургических вмешательствах в полости носа так как приводит к усилению репаративных процессов и быстрому восстановлению дыхательной функции носа .

Однако все сосудосуживающие препараты имеют свои недостатки и побочные эффекты. Поэтому использование этих препаратов должно быть ограничено 5–7 днями.

На территории России зарегистрированы следующие интраназальные глюкокортикостероидные препараты: мометазон фуроат**, бекламетазон**, флутиказона фуроат, флутиказона пропионат, будесонид**.

Приложение Г2. Топическая антибактериальная терапия при ОСО

Для профилактики развития одного из осложнений ОРВИ, острого среднего отита, используются назальные спреи: фрамицетин - спрей, состоящий из комбинации антибиотиков (неомицина сульфата, полимиксина В сульфата, дексаметазона и фенилэфрина**).

У детей, применяется ингаляционная терапия комбинированным препаратом, содержащим в одной лекарственной форме два компонента: N-ацетилцистеин** (муколитик прямого действия) и тиамфеникол (полусинтетический левомицетин, обладающий бактерицидным действием). Ингаляции с муколитиком проводятся только компрессионным ингалятором .

Отит среднего уха – это острое инфекционное заболевание, проявляющееся специфической симптоматикой. Болезнь нужно лечить, так как она опасна развитием осложнений. От заболевания не застрахован ни один человек, поэтому необходимо суметь, вовремя распознать отит среднего уха, симптомы и лечение которого зависят от формы воспаления.

Болезнь относится к инфекционным заболеваниям и протекает в форме острого или хронического воспаления. Патология развивается вследствие попадания патогенных микроорганизмов в евстахиевы трубы, а оттуда в среднее ухо.

Воспаление уха – одно из самых распространенных заболеваний.

Причины:

• инфицирование уха бактериями или вирусами;
• осложнение после гриппа или ОРВИ;
• воспаление носоглотки;
• гайморит;
• механические повреждения уха.

Отит считается скорее детским заболеванием, так как среди взрослых встречается редко. У детей эта болезнь чаще всего выступает следствием слишком узкой евстахиевой трубы. Любое воспаление в носоглотке или ринофарингит приводит к распространению инфекции по евстахиевой трубе в ухо.

У взрослых отит в подавляющем большинстве случаев развивается на фоне общего снижения иммунитета. Болезнь нередко выступает осложнением неадекватной терапии инфекционных и вирусных заболеваний, в том числе гайморита.

В группу риска входят взрослые люди с хроническим гайморитом, пациенты с иммунодефицитом и больные сахарным диабетом.

Заболевание среднего уха сопровождается тяжелыми симптомами и требует своевременного лечения.

Симптомы и признаки заболевания

Отит относится к воспалительным заболеваниям с острым началом и быстрым нарастанием симптомов.

Если болит ухо, то необходимо незамедлительно обратиться к врачу.

Классическая клиническая картина:

• высокая температура и лихорадка;
• острая «стреляющая» боль в ухе;
• тугоухость, ощущение заложенности;
• выделения из наружного слухового прохода.

Обычно при отите наблюдается заложенность носа и воспаление носоглотки. Это связано с особенностью строения лор-органов, работа которых тесно взаимосвязана. Отит может быть следствием воспаления гайморовых пазух или ринофарингита, но, если выступает самостоятельным заболеванием, обязательно влечет за собой общее ухудшение самочувствия и распространение патологического процесса на расположенные рядом органы.

Виды и стадии среднего отита

Различают две формы среднего отита – острый и хронический. На фоне воспалительного процесса происходит скопление экссудата. По типу этой жидкости, средний отит подразделяют на гнойный и катаральный.

При неправильном или несвоевременном лечении болезнь может привести к серьезным осложнениям.

В подавляющем большинстве случаев причиной воспаления уха становятся кокки (стафилококк, пневмококк) и другие условно-патогенные микроорганизмы. Их активизация обусловлена снижением иммунной защиты, или протекает на фоне тяжелых воспалительных процессов носоглотки. Причины развития болезни с острым и хроническим течением одинаковы, различается лишь выраженность симптомов.

Острый отит среднего уха

Острый воспалительный процесс среднего уха характеризуется стремительным повышением температуры тела и болевым синдромом. Основные признаки заболевания – это сильнейшая боль и высокая температура тела. В патологический процесс могут вовлекаться окружающие ткани, что приводит к распространению болевого синдрома по всей пораженной части головы.

Характерная особенность острого воспаления – резкая мучительная боль, так называемые «прострелы». Спустя некоторое время воспалительный процесс разрешается, боль утихает, а из слухового прохода начинает сочиться гнойная жидкость.

Шум, боль и пульсации в ушах — характерные признаки воспаления.

Острый отит среднего уха протекает в 3 стадии или этапа:

• 1 стадия: острый евстахиит;
• 2 стадия: острое катаральное воспаление;
• 3 стадия: острое гнойное воспаление.

Острый евстахиит сопровождается шумом в ушах, ощущением пульсации и заложенностью, незначительным повышением температуры (до 37-37.4). Эта стадия длится до нескольких суток, а затем переходит в острое катаральное воспаление, которое сопровождается выраженным болевым синдромом и повышением температуры до субфебрильных значений. При этом отмечается асептическое воспаление среднего уха, сильный шум и пульсация в ушах, выраженная заложенность, сопровождающаяся ухудшением слуха.

Острое гнойное воспаление – это следующая стадия заболевания. Это сопровождается сильнейшей болью, которая отдает в зубы, нижнюю челюсть, глаза и височную область. Боль усиливается при глотании и при попытке высморкаться, чтобы очистить нос. Температура тела возрастает до 39-400 С. Спустя некоторое время происходит перфорация барабанной перепонки, образуется ранка, через которую вытекает гной. На этой стадии начинается стихание симптомов.

Острое гнойное воспаление будет сопровождаться болью до тех пор, пока отделяемое не найдет выхода. Если этого долго не происходит, отоларинголог делает прокол, через который удаляются гнойные массы.

После полного очищения воспаленной полости и выведения гнойного содержимого наружу, перфорация постепенно затягивается, заболевание полностью проходит.

Хронический отит среднего уха

Хронический средний отит – это следствие неадекватной терапии острого воспаления. Развивается в двух случаях: при частых рецидивах острого воспаления с образованием перфорации и выведением отделяемого наружу, либо в результате отсутствия лечения острого воспаления.

Заболевание может привести к временному или постоянному снижению слуха.

Каждый раз, при разрыве барабанной перепонки для выведения гнойного содержимого из среднего уха наружу, образуется небольшая перфорация. Со временем она затягивается, но на ее месте возникает рубец. В случае хронического отита, эти рубцы воспаляются либо не заживают полностью из-за небольшого количества остаточных гнойных масс в перфорации.

Как правило, острая форма заболевания не вызывает патологического ухудшения слуха. Заложенность ушей и снижение слуха является временным симптомом, который исчезает после восстановления целостности барабанной перепонки. Хронический отит может приводить к необратимому ухудшению слуха, но речь идет именно об ослаблении, но не полной потере способности слышать.

Диагностические мероприятия

Опытный ЛОР-врач запросто определит причину недомоганий.

С постановкой диагноза проблем не возникает. Опытному врачу достаточно провести опрос пациента и осмотреть уши с помощью эндоскопа и отоскопа, чтобы заподозрить причину недомоганий. Чтобы подтвердить наличие гнойного воспаления, назначается рентгенография височной кости или проведение компьютерной томографии.

Лечение отита среднего уха у взрослых в домашних условиях

Лечить отит следует амбулаторно. Схема терапии зависит от формы и стадии воспаления. При отсутствии гнойного отделяемого, терапию проводят местными средствами, используя ушные капли. При наличии нарыва назначают антибактериальную терапию. Также имеют место народные методы лечения, но их рекомендуется использовать как вспомогательное, а не основное терапевтическое средство.

Неправильное лечение может привести к глухоте!

Хронический отит среднего уха требует комплексной терапии, самолечение в этом случае недопустимо. Неадекватная терапия опасна развитием тугоухости.

Самые эффективные капли при отите

Для лечения применяют антисептические средства и антибактериальные препараты в форме капель.

Популярные лекарства:

• Софрадекс;
• Ципромед;
• Отипакс;
• Нормакс.

Средство назначается врачом, самолечением заниматься не стоит.

Софрадекс – это комбинированный препарат на основе кортикостероида и противомикробного средства. Ушные капли эффективны на начальной стадии заболевания, до того, как в среднем ухе начнет скапливаться гной. Средство применяют по 2-3 капли до четырех раз в день. Курс лечения в среднем занимает 4-5 дней.

Довольно популярный препарат в практике ЛОР — врачей.

Капли Ципромед содержат фторхинолон ципрофлоксацин. Это противомикробное средство широкого спектра действия, которое быстро снимает воспаление, вызванное условно-патогенными микроорганизмами. Препарат используется в офтальмологической и отоларингологической практике. Капли применяют до 3 раз в день по 1 капле в каждое ухо.

Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

Отипакс – средство с анальгезирующим и противовоспалительным действием. Препарат содержит феназон и лидокаин. Капли применяют при остром отите для уменьшения болевого синдрома. При выраженном нагноении препарат сочетают с антибиотиками. Средство допускается использовать по 4 капли 4 раза в день.

Использовать с осторожностью!

Нормакс – эффективное противомикробное средство на основе фторхинолона норфлоксацина. Этот препарат отличается широкой противомикробной активностью и быстрым действием. Его используют по 5 капель трижды в сутки на протяжении 4-5 дней.

Антибиотики при отите среднего уха у взрослых

При отите применяют антибактериальные препараты широкого спектра действия. Сочетание ушных капель с антибиотиками в таблетках помогает минимизировать риски развития осложнений и перехода болезни в хроническую форму.

Врач назначит курс лечения и дозировку.

Чаще всего назначают препараты следующих групп:

• пенициллины (Амоксициллин, Амоксиклав, Аугментин);
• фторхинолоны (Ципромед, Норфлоксацин)
• цефалоспорины (Цефтриаксон)
• макролиды (Сумамед, Азитромицин).

Препараты первой линии выбора – это пенициллины. Назначается Амоксициллин, Амоксиклав или Аугментин. Фторхинолоны – это противомикробные средства широкого спектра действия, применяющиеся при непереносимости или неэффективности пенициллинов. Цефалоспорины или макролиды также назначаются как заменители при непереносимости пенициллинов.

Дозировка и длительность курса лечения антибиотиками подбирается индивидуально для каждого пациента.

Лечение народными средствами

Народное лечение среднего отита – крайне сомнительное мероприятие, которое не может заменить консервативную медикаментозную терапию. Такие методы можно применять в качестве дополнительных, но лишь после консультации с врачом. Важно помнить, что неправильное лечение отита может привести к потере слуха.

Неверное лечение может привести к потере слуха.

1. Смешать в равных пропорциях Димексид и раствор борной кислоты, нанести на вату и поместить ее в уши на час. Повторять такую манипуляцию трижды в сутки.
2. Поместить в миску 5 крупных лавровых листков, залить стаканом горячей воды и проварить в течение 20 минут. Затем накрыть крышкой, укутать полотенцем и оставить еще на два часа настаиваться. Средство принимают по столовой ложке трижды в день, одновременно закапывая по 2-3 капли в воспаленное ухо.
3. При прорыве барабанной перепонки и выделении гноя применяют перекись водорода, которую закапывают пипеткой, или используют в виде ушной турунды. Это помогает скорее очистить ушной проход от гнойного содержимого и избежать перехода острого отита в хроническое заболевание.

Единственный народный метод, применяющийся в современной медицине – это перекись водорода. Средство имеет ряд ограничений, и в редких случаях может спровоцировать развитие осложнений, но действительно эффективно очищает от гноя и препятствует повторному его скоплению. Тем не менее, перед применением перекиси рекомендуется проконсультироваться с врачом.

Возможные осложнения заболевания

Несмотря на пугающие симптомы, острый отит практически не приводит к снижению слуха, если его лечить правильно и своевременно.

Своевременное и правильное лечение поможет быстро справиться с заболеванием.

Осложнения характерны для запущенной хронической формы заболевания и проявляются:

• воспалением мозговых оболочек (менингоэнцефалит);
• поражением лицевого нерва;
• сепсисом, при попадании гнойных масс в общий кровоток;
• тугоухостью.

Своевременно выявленный отит достаточно успешно поддается лечению. Как правило, лечение отита среднего уха занимает около одной недели. Боль и дискомфорт проходят уже на второй день после начала лекарственной терапии.

Профилактика появления отита среднего уха

Отит у взрослых часто выступает следствием проблем с носовым дыханием. Это может быть обусловлено хроническим воспаление гайморовых пазух или искривлением носовой перегородки. Предупредить отит можно лишь путем своевременного лечения этих нарушений.

Также важно не допускать ослабления иммунитета и своевременно лечить любые вирусные и инфекционные заболевания.